Res. 3345 / 15 Establece como límites máximos para las tareas de traslado, empuje y tracción de objetos

Resolución 3345/2015

Bs. As., 24/09/2015

VISTO el Expediente N° 128.052/14 del Registro de esta SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO (S.R.T.), las Leyes N° 19.587, N° 24.557, los Decretos N° 351 de fecha 05 de febrero de 1979, N° 911 de fecha 05 de agosto de 1996, N° 617 de fecha 07 de julio de 1997, N° 1.057 de fecha 11 de noviembre de 2003, N° 249 de fecha 20 de marzo de 2007, N° 49 de fecha 14 de enero de 2014 y la Resolución del MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL (M.T.E. y S.S.) N° 295 de fecha 10 de noviembre de 2003, y

CONSIDERANDO:

Que mediante el Decreto N° 49 de fecha 14 de enero de 2014 se incorporaron nuevas enfermedades al listado de enfermedades profesionales y en su Anexo I se establece que la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO (S.R.T.) dictará las normas complementarias tendientes a definir los valores límites de las tareas habituales en relación al peso y tiempo de ejecución para aquellos movimientos (traslado, empuje o arrastre de objetos pesados) no contemplados en la Resolución del MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL (M.T.E. Y S.S.) N° 295 de fecha 10 de noviembre 2003.

Que la ORGANIZACION INTERNACIONAL DE NORMALIZACION (I.S.O.) tiene como función principal buscar la estandarización de normas de productos y seguridad para las empresas u organizaciones (públicas o privadas) a nivel internacional.

Que las Normas IRAM-ISO 11228-1:2014 y la ISO 11228-2:2007 sirvieron de referencia para especificar los valores límites establecidos en la presente resolución.

Que la Norma IRAM-ISO 11228-1:2014 específica los límites recomendados para las operaciones de manipulación manual vertical y horizontal, además determina límites para la masa acumulada en relación a la distancia.

Que la Norma ISO 11228-2:2007, se basa en el conocimiento y la comprensión de los factores de riesgo músculo esqueléticos ligados a los tipos de trabajos de manipulación, especificando los límites para las operaciones de empujar y tirar.

Que dichos límites corresponden al cuerpo entero y son aplicables a una población activa adulta de buena salud y procuran una protección razonable, teniendo en cuenta la fuerza, la frecuencia, la duración, la altura de agarre y la distancia.

Que los parámetros psicofísicos ofrecen una forma de determinar, las fuerzas iniciales y sostenidas aceptables, para hombres y para mujeres, teniendo en cuenta la altura de los agarres, la distancia a recorrer y la frecuencia de repetición de las tareas de empujar y tirar.

Que a los fines de la presentación de la aplicación de la presente norma corresponde unificar criterios sobre el significado de los términos y las palabras utilizadas.

Que la Gerencia de Asuntos Legales de esta S.R.T. ha tomado la intervención que le corresponde.

Que la presente se dicta en virtud de las facultades conferidas en los artículos 36 y 38 de la Ley N° 24.557, el Anexo I del Decreto N° 49/14, el Decreto N° 1.057 de fecha 11 de noviembre de 2003 y el artículo 2° del Decreto N° 249 de fecha 20 de marzo de 2007.

Por ello,

EL SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO

RESUELVE:

ARTICULO 1° — Establécese como límites máximos para las tareas de traslado de objetos pesados los dispuestos en la Tabla 1 que como Anexo I forma parte integrante de la presente resolución.

ARTICULO 2° — Establécese como límites máximos para las tareas de empuje o tracción de objetos pesados los señalados en las Tablas 1, 2, 3 y 4 que como Anexo II forman parte integrante de la presente resolución.

ARTICULO 3° — Apruébanse las definiciones previstas en el Anexo III el cual forma parte integrante de la presente resolución.

ARTICULO 4° — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional de Registro Oficial y archívese. — Dr. JUAN H. GONZALEZ GAVIOLA, Superintendente de Riesgos del Trabajo.

ANEXO I

Límites máximos para la masa acumulada en relación a la distancia de carga transportada horizontalmente. (TABLA 1)

Aplicación:

- Límites máximos para las operaciones de manipulación manual horizontal, teniendo en cuenta la fuerza, la frecuencia y la duración de la tarea.

- Se consideran cargas a los objetos mayores o iguales a DOS (2) kg de peso, para acciones de traslado en vilo, sin soporte externo.

- Velocidades de marcha moderada, comprendidas entre 0.5m/s a 1.0 m/s sobre superficies planas horizontales para acciones de traslado en vilo sin soporte externo.

- Jornada de trabajo de OCHO (8) horas.

ANEXO II

Aplicación:

- No se contempla la acción de empujar, tirar o trasladar cargas con una sola mano, ni la manipulación manual en posición de sentado.

- Se limita a fuerzas empleadas con ambas manos para desplazar o retener un objeto, aplicadas sobre cosas físicas situadas frente al operador y en posición parado.

- Acciones realizadas por una sola persona.

Límites máximos para empujar con ambas manos:

- En TABLA 1 figuran los límites máximos de las fuerzas iniciales para acelerar una carga hasta alcanzar una velocidad de traslado.

- En TABLA 2 figuran los límites máximos de las fuerzas sostenidas para mantener una carga en velocidad aproximadamente constante.

Límites máximos para tirar con ambas manos:

- En TABLA 3 figuran los límites máximos de las fuerzas iniciales para tirar de una carga, acelerándola hasta una velocidad de traslado sostenida.

- En TABLA 4 figuran los límites máximos de las fuerzas sostenidas para la acción de tirar de una carga manteniendo una velocidad aproximadamente constante.

TABLA 1



TABLA 2



TABLA 3



TABLA 4

ANEXO III

Definiciones:

Con el objeto de unificar criterios sobre el significado de los términos utilizados en la presente resolución se establecen los siguientes conceptos:

-Fuerza inicial: fuerza requerida para poner en movimiento o acelerar un objeto.

-Acción de tirar: Esfuerzo físico humano en el cual la fuerza motriz está frente al cuerpo y orientada hacia el cuerpo del operador, mientras éste se encuentra detenido o se desplaza hacia atrás.

-Acción de empujar: Esfuerzo físico humano en el cual la fuerza motriz está dirigida hacia adelante y alejándose del cuerpo del operador, mientras éste está detenido o se desplaza hacia adelante.

-Fuerza sostenida: Aquella que se aplica para mantener un objeto en movimiento. Por ejemplo fuerza requerida para mantener un objeto a mayor o menor velocidad constante.

-Fuerza de frenado: Aquella aplicada para detener un objeto en movimiento.

-Manipulación manual: Actividad que requiere la utilización de la fuerza humana para transportar o desplazar un objeto, incluyendo la manipulación de personas o animales.

-Manipulación manual horizontal: Acción de desplazar un objeto horizontalmente, por medio de la fuerza humana.

-Condiciones ambientales desfavorables: Aquellas que agregan un riesgo al de la tarea de manipulación manual, entre otros el ambiente caluroso o frío, suelo irregular o resbaladizo, viento considerable, vibraciones.

-Masa Acumulada: Producto de la masa manipulada por la frecuencia de manipulación (Kg./min cuando representa un riesgo a corto plazo; Kg./hora cuando representa un riesgo a mediano plazo y en Kg./8horas cuando representa un riesgo a largo plazo.)

Atención primaria para hombres homosexuales NEJM 2015

Autor: Timothy Wilkin. Primary Care for Men Who Have Sex with Men N Engl J Med 2015;373:854-62.

Conceptos para mejorar la salud, seguridad y bienestar de las personas lesbianas, gays, bisexuales y transgénero

Viñeta clínica Un hombre homosexual de 43 años concurre al consultorio médico e informa que su pareja de larga data no está infectada con el VIH, con el cual practica sexo anal sin condón. También informa que durante los últimos 6 meses tuvo sexo anal ocasional con otros 2 hombres, con el uso irregular de condón.  No fuma ni usa drogas; bebe un trago de alcohol por día. El paciente fue vacunado contra los virus de la hepatitis A (VHA) y B (VHB). Tiene una prueba del VIH negativa.¿Qué otras pruebas serían apropiadas y qué debería aconsejarle para ayudarlo a reducir el riesgo de infección por el VIH?

Problema clínico

Los hombres homosexuales, muchos de los cuales se identifican como gays, son una población distinta que está en mayor riesgo de ciertas enfermedades. Algunas de ellas, pero no todas, están directamente relacionadas con el comportamiento sexual. La infección por el VIH sigue siendo el principal problema de salud que afecta a los hombres que tienen sexo con hombres. En esta población, la tasa de infección por el VIH aumentó en un 12% entre 2009 y 2013, con cerca de 31.000 nuevas infecciones anuales.

La infección por el VIH sigue siendo el principal problema de salud que afecta a los hombres que tienen sexo con hombres

Uno de los objetivos de la campaña Healthy People 2020, patrocinada por el Department of Health and Human Service (Departamento de Salud y Servicios Humanos) es "mejorar la salud, la seguridad y el bienestar de las personas lesbianas, gays, bisexuales y personas transgénero."

Como en otras poblaciones, la población de hombres que tiene sexo con hombres sufre problemas de salud que son influenciados por la edad, la raza y el grupo étnico, el nivel educativo y el estado socioeconómico como así la ubicación geográfica. Estos factores pueden influir en la  experiencia de "salir del closet" y la aceptación social y la probabilidad de discriminación, todos los cuales modulan el aspecto físico y mental de la salud. Estos factores psicosociales se han propuesto como conductores de los problemas de salud solapados que tienen la infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual así como los problemas de salud mental en los hombres homosexuales.

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Estrategias y evidencias

Historia Sexual

No es posible brindar una atención de la salud apropiada a los hombres homosexuales sin hacer una historia de la actividad sexual entre personas del mismo sexo. Esta discusión debe incluir preguntas sobre la identidad sexual del paciente. Se debe establecer si el paciente se describe a sí mismo como gay, bisexual, heterosexual, transexual, o que está disconforme con su género─y su comportamiento sexual (incluyendo el sexo de sus parejas). Algunos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres no se identifican como gays.

El Institute of  Medicine recomienda que los prestadores recopilen y registren la orientación sexual e identidad de género en forma electrónica. Los pacientes deben ser interrogados directamente sobre la actividad sexual con hombres. En un estudio que involucró a hombres homosexuales, la proporción de personas que comunicó su comportamiento sexual al prestador fue del 40% entre los hombres de raza negra, 52% entre los hombres hispanos, 53% entre los hombres asiáticos y 81% entre los hombres de raza blanca no hispanos.

Atención primaria para hombres homosexuales

• Los prestadores deben identificar a los hombres homosexuales a fin de brindarles la atención médica adecuada.

• Las vacunas proporcionadas para los hombres homosexuales son las vacunas contra el VHA, el VHB, el PVH (en los hombres ≤26 años), y en algunas regiones, contra N. meningitidis.

• Es esencial detallar la actividad sexual para orientar las estrategias de prevención para la infección por el VIH y ara solicitar las pruebas para las infecciones de transmisión sexual.

• A los hombres que están en mayor riesgo de infección por el VIH, especialmente los que tienen sexo anal con diferentes parejas, sin condón, se les debe ofrecer la profilaxis preexposición, para reducir el riesgo de adquisición del VIH.

• Las pruebas para las infecciones de transmisión sexual deben hacerse 1-2 veces/año, según su actividad sexual.

Con el fin de aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual, primero los prestadores deben preguntar acerca del tipo de actividad sexual (por ej., sexo oral, anal y oral-anal) y el uso o no de condón durante las diversas actividades sexuales.

El riesgo de infectarse con el VIH es mayor entre los hombres que practican el coito anal receptivo (se estima que es el 1,43% por acto sexual con una pareja infectada por el VIH). Entre estos hombres, el riesgo es casi 10 veces más elevado, ya que un hombre de la pareja tiene sexo anal con penetración (estimado en el 0,16% por acto sexual con una pareja infectada con VIH); se calcula que el riesgo es considerablemente menor entre los hombres que tienen sexo oral, aunque esta tasa es difícil de cuantificar.

El uso regular de condón durante el coito anal se ha asociado a un riesgo 70% más bajo de adquisición del VIH que el riesgo sin su uso regular. Los hombres que informan haber practicado sexo sin preservativo deben informar si tienen relaciones sexuales con una sola pareja ciertamente no infectada por el VIH o con parejas ocasionales y, si consume drogas o alcohol.

Infecciones de transmisión sexual

Se debe interrogar sobre los síntomas y signos rectales, faríngeos y uretrales de las infecciones de transmisión sexual y planificar el orden apropiado de las pruebas diagnósticas, según sea necesario.

Al evaluar a un paciente para detectar una posible infección rectal es importante preguntar sobredolor anal y secreciones (relacionadas con la proctitis). La presencia de estos síntomas son indicación de pruebas para la sífilis e infección por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; las pruebas para estas infecciones requieren el hisopado rectal para hacer la amplificación del ácido nucleico. La detección de C. trachomatis en un paciente con proctitis dará lugar al tratamiento de los serotipos L1, L2, y L3 del linfogranuloma venéreo, una causa bien conocida de proctitis.

Los nódulos detectados por palpación en el examen rectal digital o el sangrado anal deben ser evaluados mediante anoscopia; también deben buscarse condilomas anales, fisuras o fístulas, hemorroides y cáncer anal (raro). Incluso en ausencia de síntomas se debe hacer el cribado para las infecciones de transmisión sexual, incluyendo las pruebas serológicas para el VIH y la sífilis rectal, como así el análisis urinario para N. gonorrhoeae─ para los hombres homosexuales sexualmente activos y los pacientes con mayor riesgo se recomienda hacer las pruebas 1-2 veces/año. A diferencia de las infecciones uretrales, la gonorrea rectal y las infecciones por clamidias suelen ser asintomáticas.

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Enfermedades que pueden prevenirse mediante la vacunación

Los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de contraer varias infecciones que pueden ser prevenidas por la vacunación. El VHB se transmite por contaminación de la sangre, contacto sexual y durante el parto. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los adultos no vacunados previamente que están en mayor riesgo de infección, incluyendo a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. A pesar de esta recomendación, muchos no han sido vacunados contra la el VHB y siguen siendo susceptibles a la infección.

Los hombres no vacunados que tienen sexo con hombres deben hacerse la prueba para la infección por el VHB; si las pruebas para el antígeno de superficie del VHB y anticuerpo de superficie son negativas se les debe ofrecer dicha vacunación. Los CDC recomiendan la administración de la primera dosis de la vacuna al hacer las pruebas serológicas e informan que no es necesario realizar pruebas serológicas post vacunación, excepto a los pacientes inmunodeprimidos.

Los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de contraer varias infecciones que pueden ser prevenidas por la vacunación

El VHA se transmite por contacto fecal-oral. En los hombres homosexuales practican el sexo anal-oral se han producido brotes de infecciones por el VHA. La vacunación debe ofrecerse a los hombres  homosexuales que no tienen antecedentes documentados de vacunación contra el VHA y no son inmunes según los resultados serológicos. Los CDC recomiendan la administración de la primera dosis de la vacuna en el momento de las pruebas serológicas y establece que las pruebas serológicas después de la vacunación es no son necesarias.

En los hombres que tienen sexo con hombres se han reportado brotes de meningitis meningocócica. Esta población tiene una mayor prevalencia de colonización orofaríngea de N. meningitidis comparada con la población general, pero faltan datos de la población para confirmar si el riesgo de enfermedad meningocócica está en aumento. Las guías actuales del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (Comité Consultivo de Prácticas de Inmunización) no incluyen los hombres  homosexuales como un grupo que está en alto riesgo de contraer la enfermedad meningocócica y no recomiendan la vacunación sistemática. Sin embargo, muchos departamentos de salud locales recomiendan la vacunación de los hombres homosexuales y es prudente que los hombres pertenecientes a esta población, que viven o viajan a zonas en las que se han notificado brotes infecciosos sean vacunados.

La infección anal por los tipos de papilomavirus humano (PVH) de alto riesgo puede provocar cáncer anal, cuya patogénesis es similar a la del cáncer cervical. El riesgo de cáncer anal es 30 veces más elevado tanto en los hombres que tienen sexo con hombres como entre los hombres heterosexuales.

En un estudio aleatorizado y controlado con placebo en el que participaron jóvenes gays no infectados con el VIH, la vacuna tetravalente contra el PVH redujo el riesgo de infección anal por el VPH persistente y de la neoplasia intraepitelial asociada, la cual es precursora del cáncer anal En otro estudio, la vacuna demostró ser rentable cuando es administrada a los hombres homosexuales, sin importar si están o no infectados por el VIH.

El ACIP recomienda la vacunación de rutina de los hombres homosexuales ≤26 años. Recientemente la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la versión 9-valente de esta vacuna, la cual se prefiere a la vacuna tetravalente por ofrecer una mayor protección.

No hay datos sobre la eficacia de la vacunación en los hombres homosexuales >26 años, pero la seguridad y la inmunogenicidad de la vacunación en este grupo etario se desconoce. Aunque la vacunación puede ser beneficiosa en el grupo de mayor edad, las decisiones respecto de su uso deben tener en cuenta los costos y el hecho que la probabilidad de que un hombre haya estado expuesto a los tipos de PVH de alto riesgo aumenta con la edad.

Prevención del VIH

La prueba del VIH debe ser ofrecida sistemáticamente a todos los hombres homosexuales, 1-2 veces/año. El diagnóstico precoz es fundamental para garantizar la iniciación de la terapia antirretroviral al el personal de salud que atiende al paciente y para disminuir el riesgo de transmisión a sus parejas sexuales. Como parte de una estrategia integral de reducción de riesgos, los hombres homosexuales en alto riesgo de infección por el VIH deben recibir profilaxis pre y post-exposición.

Para prevenir la adquisición del VIH, la profilaxis preexposición consiste  en continuar con los medicamentos antirretrovirales en los ya infectados por el VIH. Los CDC recomiendan la profilaxis preexposición para los hombres homosexuales infectados por el VIH que recientemente han tenido sífilis, infección con N. gonorrhoeae o C. trachomatis o, que han tenido un número elevado de parejas sexuales, antecedente de sexo anal sin uso de condón o, de sexo comercial.

Los que reportan haber tenido sexo anal con múltiples parejas, especialmente sexo anal receptivo, tienen mayor riesgo de infección por el VIH. Una pareja infectada por el VIH, que está tratada con antirretrovirales y tiene suprimido el ARN plasmático del VIH es poco probable que transmita el VIH. En 2012, la FDA aprobó la dosis fija de tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina para la profilaxis preexposición.

En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, la administración diaria de este régimen redujo un 42% la incidencia de infección por el VIH-1 en hombres homosexuales, a pesar de la adherencia irregular, medida por las concentraciones del fármaco. La eficacia de la profilaxis preexposición observada en los ensayos clínicos está muy relacionada con la adherencia al tratamiento.

En los ensayos clínicos con menor adherencia, la eficacia es escasa o nula. Los CDC y otras instituciones han proporcionado guías para ayudar a los médicos a apoyar la adhesión a la profilaxis preexposición. Posteriormente, en hombres homosexuales se hicieron 2 estudios de tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina, aleatorizados y controlados con placebo, que mostraron una reducción del 86% en la incidencia de la infección por el VIH-1 luego de la administración diaria o a demanda. Esta última consiste en 2 comprimidos, 2 a 24 horas antes de tener sexo, seguidos de 1 comprimido/día durante 2 días; los participantes recibieron una mediana de 14 comprimidos al mes.

En ambos ensayos, los investigadores reclutaron hombres que recientemente habían tenido sexo anal sin condón y observaron tasas de infección por el VIH muy elevadas en los grupos de control (8,9 y 6,6 infecciones/100 pacientes-año). El análisis costo-efectividad ha apoyado el uso de la profilaxis preexposición en las poblaciones de alto riesgo (aquellos con una incidencia esperada de VIH de ≥2% por año) entre quienes la eficacia es de al menos 50%. Ambos criterios se hallaron en ambos estudios.

Las discusiones acerca del uso potencial de la profilaxis preexposición deben incluir la atención a los riesgos asociados con los medicamentos (por ej., insuficiencia renal y pérdida de la densidad ósea) y los riesgos de transmisión del VIH en diversas circunstancias.

Un enfoque alternativo para la prevención de la infección por el VIH es la profilaxis post exposición. Esta estrategia implica el uso de medicamentos antirretrovirales (por ej., tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabina, raltegravir) poco después de una relación sexual aislada de alto riesgo (plazo de 72 horas y preferentemente dentro de las 24 horas) junto con la prueba del VIH; el tratamiento se continúa 28 días.

No hay datos provenientes de estudios clínicos aleatorizados de buena calidad de sobre la eficacia. Hay un acuerdo general en las guías internacionales de que la profilaxis postexposición profilaxis debe ser ofrecida a los hombres que informar tener relaciones sexuales anales con hombres anales sin protección, con una pareja infectada por el VIH  o cuyo estado serológico se desconoce.

Se debe discutir un plan de acceso oportuno a la profilaxis post exposición, ya a medida que pasa el tiempo entre la exposición y el inicio de la profilaxis, la eficacia de los antirretrovirales disminuye proporcionalmente. Esta estrategia se aplica a los pacientes que han tenido exposiciones aisladas de de alto riesgo, mientras que la profilaxis preexposición debe ser considerada para los pacientes con exposiciones continuas o repetidas.

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Consumo alcohol, drogas y tabaco

Un metaanálisis de 25 estudios de personas lesbianas, gays y bisexuales halló que estos grupos tenían un riesgo significativamente más elevado de depresión, ansiedad y dependencia del alcohol que las personas heterosexuales. Como explicación, se propuso que el estrés crónico resultante de la estigmatización social y la situación de desventaja en la sociedad pueden aumentar el riesgo de estos hombres de tener relaciones homosexuales y deben ser examinados periódicamente para detectar el consumo de alcohol y drogas. Estos hombres también son más propensos que los hombres heterosexuales a fumar, y el tabaquismo debe pesquisarse periódicamente y cuando sea pertinente ya que se ha demostrado que las estrategias para dejar el alcohol y el tabaco son útiles en poblaciones más amplias.

Un metaanálisis de 25 estudios de personas lesbianas, gays y bisexuales halló que estos grupos tenían un riesgo significativamente más elevado de depresión, ansiedad y dependencia del alcohol que las personas heterosexuales.

Transmisión del VHC

Aunque la mayoría de las transmisiones del VHC se producen a través de la sangre contaminada durante el uso de drogas inyectables, también puede ocurrir en hombres homosexuales, particularmente aquellos que tienen sexo anal con múltiples parejas, sin protección. La mayoría de los casos de infección por el VHC en los hombres homosexuales ocurre en los infectados por el VIH.

Los CDC recomiendan exámenes regulares para la infección por el VHC de los hombres homosexuales infectados por el VIH y recomiendan hacer 1 sola vez la prueba del VHC antes de iniciar la profilaxis preexposición para el VIH, y para todas las personas nacidas entre 1945 y 1965.

Las guías de la American Association for the Study of Liver Diseases (Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas), la Infectious Diseases Society of America, (Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas) y la International Antiviral Society (Sociedad antiviral Internacional)─EE. UU. estableció la realización de pruebas periódicas a las personas con factores de riesgo en curso de exposición al VHC.

Áreas de incertidumbre

Todavía sigue siendo motivo de debate cuál es el mejor uso de la profilaxis preexposición para la infección por el VIH. De acuerdo con un análisis de los datos de farmacias minoristas de EE.l UU., el número de recetas nuevas para la profilaxis preexposición parece haber aumentado considerablemente durante 2.014. Entre las barreras al acceso generalizado a su aplicación se hallan las reticencias de algunos prestadores para prescribir la profilaxis preexposición y la ausencia o escasez de cobertura general por parte de los seguros de salud.

Una de las preocupaciones es que la profilaxis preexposición puede conducir a una mayor frecuencia de actividad sexual de alto riesgo, lo que podría anular los beneficios. Aunque faltan datos al aspecto, un estudio aleatorizado de etiqueta abierta sobre la profilaxis preexposición no mostró una elevación en las tasas de transmisión sexual de las infecciones bacterianas o de los comportamientos de alto riesgo en el grupo en tratamiento activo.

Se han reportado muy pocos casos de resistencia a los medicamentos antivirales en las personas que se infectaron con el VIH mientras se sometían a la profilaxis preexposición. Se están realizando investigaciones para la profilaxis preexposición con agentes alternativos sin efectos tóxicos renales u óseos y de acción prolongada, y formulaciones inyectables que podrían evitar la necesidad del cumplimiento diario.

No está claro si se justifica hacer el cribado del cáncer anal en los hombres homosexuales; la incidencia en esta población se estima en 35 casos/100.000 pacientes-año; la incidencia es 2 veces más elevada en los infectados por el VIH. Estas tasas son similares o más elevadas que la tasa de cáncer cervical antes de la introducción del examen de rutina para el cáncer cervical.

La estrategia para la prevención es similar a la aplicada para prevenir el cáncer de cuello uterino e incluye el análisis citológico y la biopsia guiada por anoscopia de alta resolución, técnicas que pueden ser utilizadas para identificar las lesiones anales precancerosas, cuyo tratamiento puede reducir el riesgo de cáncer anal. El cribado en hombres homosexuales está indicado si hay prestadores entrenados para aplicar esos procedimientos, pero los pacientes deben saber que los procedimientos diagnóstico y los tratamientos precancerosos para el cáncer anal tienen sus riesgos, incluyendo el riesgo de dolor y sangrado anal, y que los datos disponibles que muestran que el cribado reduce el riesgo de cáncer anal no provienen de estudios de buena calidad.

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Guías

Para seleccionar a los hombres homosexuales que deben someterse a exámenes para las infecciones de transmisión sexual existen las guías de los CDC, los que también han emitido recomendaciones para la profilaxis preexposición de la infección por el VIH. La ACIP recomienda la vacunación para los hombres homosexuales, incluyendo la vacunación de rutina contra el PVH de los hombres de ≤26 años como así contra el VHA y el VHB.

Conclusiones y recomendaciones

El paciente descrito en la viñeta tiene una pareja de larga data que es VIH negativo, pero recientemente ha tenido relaciones sexuales anales con parejas con un estado serológico para el VIH desconocido, y uso irregular de condones.

Con el fin de asesorar a los hombres homosexuales sobre las estrategias destinadas a reducir el riesgo de infección por el VIH es fundamental obtener una historia sexual detallada (tipo de actividad sexual, frecuencia, utilización de preservativos). Estos pacientes también deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de la profilaxis preexposición.

Para los pacientes que deciden iniciar la profilaxis preexposición con tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina es importante enfatizar la necesidad de tener un cumplimiento sostenido del tratamiento. El paciente en la viñeta debe volver en 1 mes para la evaluación clínica y pruebas del VIH y la evaluación deberá ser trimestral a partir de entonces. Además, se debe monitorear la función renal. Debe hacerse pruebas para las infecciones de transmisión sexual por lo menos 2 veces al año.

En cada visita de seguimiento, es necesario evaluar su actividad sexual y el asesoramiento para la reducción de los riesgos, reforzando el consejo del uso regular de condones. También es conveniente discutir con el paciente la posibilidad de vacunarse contra el PVH y el meningococo, además de hacer estudios de detección del cáncer anal. Sin embargo, el autor expresa que él le informaría que no hay datos fidedignos que apoyen estas intervenciones.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Emergencias médicas en vuelos comerciales - NEJM 2015

IN-FLIGHT MEDICAL EMERGENCIES DURING COMMERCIAL TRAVEL

Análisis del entorno medico en una aeronave, limitaciones para una práctica prudente y responsabilidades relacionadas con la atención médica de un pasajero durante el vuelo.

Jose V. Nable, Christina L. Tupe, Bruce D. Gehle, William J. Brady Fuente: New England Journal of Medicine 2015;373:939-45. 

Introducción
Los médicos que viajan en vuelos comerciales pueden ser requeridos para prestar atención a un pasajero que cursa una emergencia médica durante ese vuelo. Una considerable proporción de pasajeros presenta problemas médicos durante el viaje que requieren su hospitalización. Por lo tanto, los prestadores de salud deben considerar que durante el vuelo comúnmente ocurren emergencias médicas y cuál es el papel que pueden representar y las responsabilidades que les pueden corresponder al ofrecer su ayuda.

No se conoce bien cuál es la frecuencia de los eventos médicos en vuelo ya que no existe un sistema de notificación obligatorio. Un estudio de un centro de comunicación en tierra que ofrece servicios de consulta médica a las aerolíneas estima que ocurre 1 emergencia médica cada 604 vuelos. Sin embargo, es probable que esta cifra esté subestimada, quizás como consecuencia del subregistro.

¿Qué hay que considerar para prestar atención médica en vuelo

Recursos médicos a bordo

Existen varios recursos para los médicos que responden a una emergencia médica en vuelo. La Federal Aviation Administration (FAA) con sede en EE. UU. obliga a las aerolíneas a llevar un botiquín de primeros auxilios con suministros básicos, como vendas y férulas. Al menos un kit debe contener los elementos adicionales que figuran a continuación.

Contenido de los botiquines de emergencias médicas en vuelo Suministros de evaluación Esfigmomanómetro Estetoscopio Guantes Vía aérea y respiración Vías aéreas orofaríngeas Máscara de bolsa a válvula (3 tamaños) Máscaras de reanimación cardiopulmonar (3 tamaños) Acceso por vía intravenosa Set de administración intravenosa Solución salina, 500 ml Agujas Jeringas Medicamentos Analgésicos no narcóticos, compr. Antihistamínicos orales e inyectables Aspirina Atropina Inhalador de broncodilatador Dextrosa, 50% Epinefrina, solución 1: 1.000 Epinefrina, solución 1: 10.000 Lidocaína intravenosa Nitroglicerina, comprimidos

Debe haber al menos un desfibrilador externo automático (DEA). Estos suministros no son amplios (por ej., no hay suministros pediátricos u obstétricos). Un panel de expertos de la Aerospace Medical Asociation recientemente ha recomendado ampliar estos suministros.

Debido a que no siempre hay un profesional de la salud a bordo de cada vuelo, la mayoría de las compañías aéreas contrata los servicios de consulta médica en tierra. En estos casos, los médicos de estos centros pueden hacer recomendaciones terapéuticas. Los prestadores voluntarios a bordo también pueden consultar estos servicios durante una emergencia. En situaciones que exigen más de un prestador, un médico voluntario puede solicitar la ayuda de otro profesional de la salud. La FAA también exige que los auxiliares de vuelo reciban cada 2 años una capacitación en resucitación cardiopulmonar (RCP) y uso del DEA.

Consecuencias legales

Un médico que proporciona asistencia crea una relación médico-paciente, con las obligaciones concomitantes y el riesgo de responsabilidad. La responsabilidad está determinada generalmente por la ley del país en el que está matriculada la aeronave, pero también podría aplicarse la ley del país en el que se produce el incidente o del país del origen del ciudadano.
Aunque los prestadores de salud de EE. UU. viajan en líneas aéreas estadounidenses registradas y no tienen obligación de ayudar en el caso de una emergencia médica, pueden prevalecer las obligaciones éticas. Por otra parte, muchos otros países, como Australia y otros países europeos, no imponen una obligación de asistencia legal.

En 1998, el Congreso de EE. UU. aprobó el Aviation Medical Assistance Act (AMAA), una ley que protege las responsabilidades de los prestadores que responden a las emergencias médicas en vuelo y por lo tanto anima a los profesionales de la medicina a ayudar en esas emergencias. Esta ley se aplica a los reclamos derivados de los vuelos internos y a la mayoría de los reclamos derivados de los vuelos internacionales que involucran vehículos o residentes estadounidenses.
La AMAA protege la responsabilidad de los prestadores ante la posible demanda del paciente por "negligencia grave" o “presunto daño internacional”. Con respecto a la "negligencia grave," los prestadores son responsables solo si muestran un flagrante maltrato a la salud y seguridad del paciente. Un ejemplo de dicho maltrato sería la intoxicación del paciente provocada por el tratamiento médico.

Las protecciones de la AMAA no dependen de si la atención prestada es gratuita o remunerada. Otros aspectos de la AMAA se presentan en la siguiente tabla.

Después del evento, el prestador debe documentar la atención proporcionada y el tratamiento realizado utilizando la documentación específica requerida por la aerolínea. Los prestadores deben tener en cuenta el derecho de privacidad del paciente y no deben discutir la atención del paciente con terceros (por ej., medios de comunicación) sin la adecuada autorización.
El capitán de la aeronave y la tripulación deben recibir la apropiada información médica para poder prestar el apoyo correcto del manejo médico y permitir el apropiado desvío de la aeronave. La misma aerolínea no está obligada a seguir las regulaciones federales de la privacidad de la atención médica porque no es considerada una entidad regida.

Respuesta general sugerida

La siguiente tabla muestra un enfoque general sugerido para el manejo de una emergencia médica en vuelo.

Respuesta sugerida para la atención de emergencias en vuelo Los médicos que responden una emergencia médica en vuelo  deben tomar las siguientes medidas: •    Presentarse y exponer sus calificaciones médicas. •    Pedir permiso al pasajero para tratarlo, si es factible. •    Solicitar el acceso al equipo médico o un DEA, según sea necesario. •    Usar un intérprete de lenguaje, si es necesario, pero manteniendo la privacidad del paciente. •    Hacer la historia clínica del paciente y el examen físico dirigido, y obtener los signos vitales. •    Hacer los tratamientos que estén en el ámbito de sus calificaciones, con el paciente en posición sedente, cuando sea posible. •    Recomendar desvío del vuelo si la condición médica del paciente así lo requiere. •    Comunicar y coordinar con los recursos médicos en tierra. •    Seguir prestando atención hasta que la condición médica de la emergencia se estabilice o la atención médica se transfiera a otro personal médico cualificado. •    Documentar el encuentro con el paciente.

Es importante establecer si se está lo suficientemente capacitado para brindar asistencia (por ej., el consumo de bebidas alcohólicas puede restar seguridad a la atención prestada).

Para algunas emergencias médicas en vuelo, el desvío del vuelo brinda al pasajero críticamente enfermo un acceso más rápido a los recursos en tierra firme. Las razones más comunes para el desvío son las emergencias cardíacas, respiratorias y neurológicas. La decisión de desviar la aeronave depende exclusivamente de su capitán.
El desvío es una decisión complicada que debe tomarse considerando factores como el nivel de combustible, los costos del aterrizaje de la aeronave en el aeropuerto elegido y los recursos médicos disponibles en ese aeropuerto. Un médico voluntario puede aconsejar a la tripulación acerca del problema médico, su gravedad, la necesidad potencial de tratamiento y los resultados posibles si no se procede al desvío de la aeronave.
 
Condiciones médicas específicas

Paró cardíaco

Entre las emergencias médicas en vuelo, el paro cardíaco es bastante raro, ya que representa sólo el 0,3% de las emergencias, pero es responsable del 86% de los eventos ocurridos a bordo que finalizan en la muerte del paciente. En el difícil entorno de una cabina de avión en vuelo, las potenciales intervenciones son limitadas debido al espacio cerrado y reducido de la atención al paciente y a la posición del paciente menos que apropiada, la asistencia de personal con limitación de las habilidades adecuadas y la escasez de suministros.
Durante el vuelo, el enfoque más apropiado y probablemente el único posible para el manejo de un paro cardíaco es el enfoque básico. Por lo tanto, las intervenciones que le médico voluntario debe considerar son: el reconocimiento del paro cardiaco, y la realización de la RCP solo por compresión y la desfibrilación mediante el DEA.

Si se consigue la reanimación del paciente, probablemente lo más apropiado sea recomendar al capitán el desvío y el aterrizaje de emergencia. Cuando el desvío no se puede hacer inmediatamente, el médico voluntario debe proporcionar la atención y el seguimiento del paciente con lo mejor de sus capacidades, teniendo en cuenta el entorno médicamente austero de la aeronave.

Si dentro de los 20-30 minutos no se produce el retorno de la circulación espontánea, es apropiado considerar el cese de los esfuerzos de reanimación y anunciar la muerte del paciente. Las realidades de los resultados del paro cardiaco─especialmente en este ambiente austero─ justifican la suspensión del tratamiento cuando el paciente no ha respondido favorablemente a las maniobras realizadas. La presencia de una arritmia que puede responder al shock eléctrico puede hacer que el médico decida proseguir con la reanimación. Solamente un médico puede pronunciar la muerte durante el vuelo.

Síndromes coronarios agudos
Los síntomas cardíacos  representan el 8% de las emergencias médicas en los aviones comerciales; otras manifestaciones de un síndrome coronario agudo que pueden ocurrir incluyen el síncope o el presíncope (37% de las emergencias médicas en vuelo), los síntomas respiratorios (12%) y el paro cardíaco (0,3%). Durante un vuelo comercial, el médico voluntario puede obtener solamente la historia clínica del paciente y hacer el examen físico con los que se guiará para tomar las decisiones clínicas y brindar el asesoramiento posterior al capitán de la aeronave.

Los síntomas de los síndromes coronarios agudos incluyen molestias en el pecho, disnea, náuseas, vómitos y diaforesis. El conjunto de estos síntomas en un adulto de mediana edad o mayor puede sugerir un síndrome coronario agudo. La historia clínica puede ser de valor, en particular si
hay antecedentes de un síndrome coronario agudo.

Las opciones para el manejo de un presunto síndrome coronario agudo durante el vuelo son limitadas. En la mayoría de los pacientes adultos con dolor precordial y sospecha de síndrome coronario agudo se recomienda la aspirina; las únicas contraindicaciones absolutas para su administración es una hemorragia activa clínicamente significativa y una reacción alérgica verdadera.
El botiquín médico del avión también contiene comprimidos sublinguales de nitroglicerina, pero deben utilizarse con precaución. En ciertas situaciones, como el infarto de miocardio inferior (ventrículo derecho) con elevación aguda del segmento ST, un diagnóstico que no se puede hacer en un avión comercial en vuelo, la nitroglicerina puede provocar o exacerbar la hipotensión y el shock.
Para el manejo del paciente, es conveniente tener un acceso intravenoso apropiado; un bolo limitado de líquido puede ser útil en los pacientes con hipotensión que requiere intervención. Si el médico sospecha el compromiso respiratorio puede administrar oxígeno suplementario y solicitar al capitán que descienda la aeronave a una altitud menor para mejorar la oxigenación.
Debido a la ley de Dalton y a que los aviones comerciales suelen estar presurizados a la altitud equivalente a 6.000 a 8.000 pies, los pasajeros suelen tener una presión parcial de oxígeno arterial de 60 mm Hg, siendo la presión parcial de oxígeno normal a nivel del mar de 75-100 mm Hg. Una disminución de la altitud puede permitir presiones más elevadas de oxígeno, aunque existe el riesgo de mayor consumo de combustible, lo que sucede a altitudes más bajas.

Un posible infarto agudo de miocardio en un paciente que presenta síntomas o que está en una condición inestable justifica recomendar a la tripulación el desvío inmediato de la aeronave. Por el contrario, en un paciente estable con menor riesgo de un evento de síndrome coronario agudo la recomendación puede ser de menor urgencia; como mínimo, después del aterrizaje, el paciente debe ser trasladado a un hospital por el personal del servicio de emergencias médicas.
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Accidente cerebrovvascular

El accidente cerebrovascular (ACV) agudo se puede manifestar de diversas maneras. Los médicos deberían sospecharlo ante un pasajero que comienza bruscamente con síntomas neurológicos. Aunque en el ambiente confinado de una aeronave es muy difícil hacer una evaluación neurológica completa, los prestadores deben evaluar la presencia de deficiencias neurológicas focales.

La sospecha de un ACV representa aproximadamente el 2% de las emergencias médicas en vuelo. La sospecha de un ACV en viajeros con signos de compromiso respiratorio indica la necesidad de administrar oxígeno suplementario, ya que se debe evitar la hipoxemia y así limitar aún más la lesión de las neuronas, pero el médico debe tener en cuenta que la disponibilidad de oxígeno para ser suministrado es limitada y por lo tanto debe utilizar el caudal necesario más bajo. Aunque el botiquín para emergencias médicas contiene aspirina, este medicamento no debe ser administrado para el manejo de un ACV durante el vuelo porque una hemorragia intracraneana puede simular un ACV isquémico.

Debido a que la hipoglucemia también puede mimetizar un ACV, si es posible se debe medir la glucemia. Por norma, el botiquín de emergencias médicas en vuelo no contiene un glucómetro, aunque algunas aerolíneas llevan uno como parte de un botiquín médico de emergencia más completo.
Cuando el botiquín no contiene un glucómetro, una solución posible es que el médico solicite prestado uno al algún pasajero que lo lleve consigo, aunque esto tiene algunas desventajas, como la posibilidad de que no se pueda verificar la calibración y la limpieza del dispositivo, y también la transmisión potencial de patógenos de transmisión sanguínea. Por último, la sospecha de un ACV agudo Justifica que el prestador de la atención médica recomiende un aterrizaje rápido.

Alteración del estado mental

Las causas de las alteraciones mentales son innumerables, y representan un gran número de emergencias médicas en vuelo. Por ejemplo, las convulsiones y los estados post ictales representan el 5,8% de las emergencias en las aeronaves, mientras que las complicaciones de la diabetes representan el 1,6%. Debido a que la alteración del estado mental puede ser el resultado de una alteración metabólica, infección, patología vascular, intoxicación, trauma, hipoxemia u otra causa clínicamente significativo, el médico voluntaario debe tener en cuenta diversos diagnósticos diferenciales.

El viaje en avión puede exacerbar enfermedades neurológicas subyacentes. Por ejemplo, el umbral para las convulsiones está potencialmente más bajo debido a la hipoxemia durante el vuelo y las perturbaciones del ritmo circadiano. El médico debe detectar las causas reversibles de las alteraciones mentales. SI es posible, se debe determinar la glucemia. Para los pacientes con hipoglucemia se pueden administrar hidratos de carbono por vía oral (si la lucidez del paciente lo permite) o dextrosa intravenosa.

En los pacientes en los que se sospecha compromiso respiratorio se debe administrar oxígeno suplementario, y el médico puede solicitar que la aeronave sea descendida a una altitud menor. Debido a que muchas causas de alteraciones mentales son potencialmente debilitantes o fatales, el médico voluntario debería solicitar un aterrizaje acelerado o el desvío del avión, a no ser que se identifique una causa fácilmente subsanable de la alteración mental.

Síncope

El síncope y el presíncope son eventos médicos relativamente comunes; En un estudio, estas condiciones representaron el 37,4% de todas las emergencias médicas en los aviones. Las cabinas de pasajeros de las aeronaves están presurizadas por el aire bombeado a través de los motores, dando como resultado un ambiente relativamente seco. De este modo, muchos pasajeros están algo deshidratados.
Cuando las aeronaves se encuentran en altitudes de crucero, los pasajeros también sufren una disminución de la presión del oxígeno arterial. También pueden contribuir la alteración de los patrones de alimentación y la fatiga por el retraso de los vuelos. Un médico voluntario debe medir la presión arterial del pasajero y el pulso, porque la depleción de volumen intravascular o la bradicardia pueden causar fácilmente un síncope o un presíncope.

La simple maniobra de colocar al paciente en el suelo con los pies elevados puede proporcionar un alivio rápido. Los pacientes con hipotensión persistente pueden necesitar líquidos intravenosos. Se debe medir la glucemia con un glucómetro en la sangre de la punción del dedo, si es posible.

El síncope puede estar causado por muchas condiciones médicas subyacentes, algunas de las cuales son potencialmente fatales. En lugar de dedicarse a buscar la causa real del síncope, es importante estratificar el riesgo de estos pacientes, sobre todo en este medio ambiente austero para la atención médica .En los pasajeros de edad avanzada con enfermedades cardíacas graves, en particular los que tienen síntomas persistentes o signos físicos anormales, el médico actuante debe considerar la recomendación de un desvío, dado que estos pacientes tienen mayor riesgo de muerte.

Trauma

El trauma es un suceso relativamente común en vuelo. Sin embargo, las lesiones en las líneas aéreas comerciales son generalmente de menor importancia, a menudo ocurren como resultado de un trauma de fuerza roma debido a la turbulencia. En un estudio, las lesiones más comunes fueron las fracturas de los miembros inferiores que requieren hospitalización, seguidas por las lesiones en la cabeza, las heridas abiertas y las fracturas de las extremidades superiores. Aunque a menudo estas lesiones no son letales, los médicos deben considerar siempre lo específico de cada paciente, como la edad, las condiciones médicas y el uso de anticoagulantes.

La mayoría de las lesiones traumáticas pueden ser evaluadas y tratadas con los primeros auxilios básicos. Se pueden aplicar compresas frías y administrar analgésicos. Si se sospecha una fractura o luxación, el paciente debe ser colocado en una posición sin carga de peso, con el entablillado adecuada. El trauma en la cabeza suele ser menor, pero se debe hacer la historia clínica y el examen físico. La reevaluación frecuente permitirá reconocer tempranamente las lesiones sostenidas de mayor gravedad que la sospechada inicialmente y que requieren el aterrizaje acelerado o el desvío de la aeronave.

Disnea

La hipoxemia puede poner a los pasajeros en riesgo de exacerbar enfermedades respiratorias subyacentes. De hecho, se estima que el 12% de las emergencias médicas en vuelo implican síntomas  respiratorios. Por ejemplo, no son raras las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por otra parte, los pacientes con hipertensión pulmonar pueden tener hipoxemia grave cuando la aeronave alcanza altitudes más elevadas.
Los médicos que asisten a los pasajeros con disnea deberían considerar la posibilidad de oxígenoterapia. De hecho, a los pasajeros con enfermedades respiratorias y saturación de oxígeno en reposo <92% en el nivel del mar se les aconseja viajar con oxígeno adicional; el permiso para viajar con oxígeno adicional se puede convenir con la línea aérea, con la notificación anticipada. El botiquín médico también contiene un inhalador de dosis medidas de salbutamol para tratar el broncoespasmo.
Se han reportado casos de neumotórax. La sospecha de neumotórax en un paciente que está en condición inestable puede requerir que el médico realice una toracostomía con aguja, utilizando el equipo de a bordo o incluso improvisando el equipo (es decir, no médico) si el paciente está en una condición extremadamente inestable y no se dispone del equipo médico apropiado. También puede ser beneficioso descender el avión a menor altitud, debido a que la presión de la cabina es inversamente proporcional a la altitud de la aeronave.

Infecciones agudas

Si se sospecha una enfermedad potencialmente contagiosa, el médico debe tratar de aislar al paciente. Evitando simplemente el desplazamiento del paciente por la cabina y reubicando a los pasajeros vecinos se puede reducir el riesgo de contagio. Cuando se sospecha una infección aguda se deben aislar los fluidos corporales; en el botiquín hay guantes disponibles.
El uso de la máscara con bolsa a válvula (realizando solamente la compresión de la RCP) elimina la necesidad de la reanimación boca a boca. Por último, cuando se sospecha una enfermedad contagiosa, el médico voluntario debe debatir el caso con el servicio médico en tierra y con la tripulación del vuelo acerca de la potencial cuarentena, además de cumplir con los requerimientos del gobierno.

Emergencias psiquiátricas

Los problemas psiquiátricos constituyen el 3,5% de las emergencias médicas en vuelo. Los posibles factores estresantes son la duración del proceso de check-in, la abundancia de las medidas de seguridad, el retraso del vuelo, el hacinamiento en la cabina y el consumo de alcohol. Los pasajeros con agitación aguda plantean problemas de seguridad considerables.

Ante un pasajero con un problema psiquiátrico agudo, el médico debe determinar si el mismo proviene de una causa orgánica, como la hipoglucemia. Debido a que el botiquín médico no contiene sedantes, podría ser necesario improvisar restricciones físicas para garantizar la seguridad de los demás pasajeros

Conclusiones

Las emergencias médicas en vuelo ocurren con relativa frecuencia. Viajar en avión puede exacerbar las enfermedades subyacentes de los pasajeros y las nuevas condiciones pueden manifestarse durante el vuelo. Los médicos deben estar preparados para asistir a un pasajero durante el viaje; también debe tener en cuenta el medio ambiente médicamente austero, sus limitaciones para una práctica prudente y las responsabilidades relacionadas con la atención médica prestada al pasajero durante el vuelo.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Outsourcing - ¿viola los derechos personalisimos?

 Las empresas de mano de obra proporcionan personal temporal para ciertos servicios especializados, si bien en la reestructuración han tendido a hacerse cargo de la contratación de trabajadores, por lo que desaparece la relación laboral entre éstos y la empresa beneficiaria.

Las empresas utilizan los siguientes argumentos:

• Es más económico. Reducción y/o control del gasto de operación.
• Concentración de los negocios y disposición más apropiada de los fondos de capital debido a la reducción o no uso de los mismos en funciones no relacionadas con al razón de ser de la compañía.
• Acceso al dinero efectivo. Se puede incluir la transferencia de los activos del cliente al proveedor.
• Manejo más fácil de las funciones difíciles o que están fuera de control.
• Disposición de personal altamente capacitado.
• Mayor eficiencia.

Todo esto permite a la empresa enfocarse ampliamente en asuntos empresariales, tener acceso a capacidades y materiales de clase mundial, acelerar los beneficios de la reingeniería, compartir riesgos y destinar recursos para otros propósitos.

Son muchos los ejemlos locales e internacioanles que proporciona trabajadores temporales. 

La legislación laboral busca evitar que la utilización de intermediarios encubra la figura del empleador y beneficiario real de los servicios.
Se ha extendido una modalidad en que la empresa a cargo de contratar trabajadores para prestar servicios a otra, garantiza que no habrá demandas de éstos durante o al término de la relación laboral, otorgando inclusive una fianza a la beneficiaria de los servicios.
En Perú se han desarrollado las cooperativas de mano de obra, cuyos miembros prestan servicios y perciben una parte proporcional como utilidad social.

Se ha extendido la práctica que las tareas de limpieza, mantenimiento y otros servicios ajenos a los fines de la empresa sean prestados por otras empresas. 

Algunas grandes empresas, como automotoras o de vestuario, utilizan outsourcing para proveerse de insumos, limitándose al ensamblaje final (De Buen, 2001).

El interés de eludir los costos no salariales es uno de los motivos de la extensión de estas formas atípicas. 

Por ejemplo, en Argentina, el costo no salarial entre un empleo temporal y uno indefinido variaba de 42.6% a un 32% a fines de los años noventa.
En 1998, en Brasil, de 37% a 67% (Vega, 2005), respecto a Argentina, Brasil, Chile y México, Bensusán (2006b).
En Venezuela, el principal motivo de triangulación es la reducción de costos y segmentación y diversificación del mercado de trabajo (Iranzo, 1999).

Para el caso de Argentina, donde la regulación impone a la empresa principal la obligación de controlar el cumplimiento de las obligaciones del contratista con sus trabajadores, incluyendo las relativas a la seguridad social, Goldin y Feldman (1999), alrededor del 95% de los conflictos laborales individuales en Argentina, Brasil, Chile y México se deben a despidos injustificados, momento en el cual el trabajador reclama el resto de los derechos

Artículo 30

Nada en esta Declaración podrá interpretarse en el sentido de que confiere derecho alguno al Estado, a un grupo o a una persona, para emprender y desarrollar actividades o realizar actos tendientes a la supresión de cualquiera de los derechos y libertades proclamados en esta Declaración.

Declaración Universal de los Derechos Humanos

Derecho Laboral: de la esclavitud a la creación de la OIT - ILO

El trabajo que predominó en la Edad Antigua fue bajo la forma de esclavitud, donde quien lo realizaba no era una persona sino un ser humano, objeto de derecho, carente de los mismos, y proporcionaba un alto grado de rédito económico, ya que no se remuneraba, pues el esclavo trabajaba para su dueño, que había invertido dinero en su compra, o había fructificado de una esclava suya. Esta forma persistió hasta el siglo XIX.

Había algunos trabajos en esta etapa que eran más prestigiosos que otros, como el de los escribas en Egipto, o los escultores o constructores de templos, cuyas actividades estuvieron protegidas en el Código de Hammurabi.

Las actividades agrícolas si bien fueron fundamentales para la economía antigua y medieval, no colocaron a quienes las ejercían en un lugar de privilegio, sino más bien era considerada como una actividad que sustentaba a las clases más calificadas. Así, en la Edad Media, existía una distribución de funciones entre quienes peleaban para salvaguardar a todo el reino en su defensa (los nobles) los que rezaban para el bien de todos (el clero) y los que trabajaban para todos (los campesinos) que alimentaban a aquellos que no producían.

En la etapa medieval el trabajo estaba a cargo de los vasallos, siendo los siervos de la gleba, los últimos de la cadena, que estaban tan unidos a la tierra que trabajaban, que se vendían junto a ella. Las actividades independientes se reglaban a través de los gremios.

En la Edad Moderna, cobró auge la actividad comercial, con las nuevas tecnologías que dieron origen al despegue industrial, y al nacimiento del capitalismo. Junto al trabajo asalariado, y a la Revolución Industrial, creció la explotación de los trabajadores fabriles, sin leyes protectoras, por lo que sus condiciones de trabajo eran insalubres, sin protección de la maternidad, ni de la familia, ni del trabajo de menores; sin descansos y con jornadas laborales agotadoras.

Es a partir de esta inequidad, y como reacción a ella, que comenzó a gestarse el Derecho laboral. El socialismo denunció los abusos contra los trabajadores, promoviendo la abolición de la propiedad privada de los medios productivos. Carlos Marx y Federico Engels en su “Manifiesto comunista” de 1848, realizan una denuncia al trabajo de la sociedad capitalista, que produciría la alienación del trabajador. La revolución rusa de 1918 dictó la “Declaración de Derechos del Pueblo Trabajador y Explotado”.

La Primera Guerra Mundial exigió la existencia de trabajadores en las fábricas de armamentos, donde se les otorgó ciertas concesiones. 

Al firmarse el Tratado de Versalles en 1919 como culminación de esta contienda mundial, se creo la O.I.T. (Organización Internacional del Trabajo).

La Constitución de México de 1917, y la de Weimar, en 1919 en Alemania proclamaron los derechos sociales. 

En América Latina los primeros países en incorporar la protección legal de los trabajadores fueron Uruguay (1934) y Cuba (1940).

El trabajo en la historia | La guía de Derecho http://derecho.laguia2000.com/derecho-laboral/el-trabajo-en-la-historia#ixzz3oOHouvT3



 La influencia de la Constitución mexicana de 1917 fue clave en la región al institucionalizar al más alto nivel el compromiso del Estado con la protección a los trabajadores. En los años siguientes se promulgaron diversos códigos o leyes laborales: Chile y México (1931), Brasil (1931 a 1943), Venezuela (1936), Ecuador (1938), Bolivia (1939), Costa Rica (1943), Nicaragua (1945), Guatemala y Panamá (1947), Colombia (1950), República Dominicana (1951), Honduras (1959) y Paraguay (1961). Argentina, Cuba y Uruguay promulgaron leyes laborales sin codificarlas. 

Hasta mediados de los años setenta la tendencia garantista continuó a través de reformas que ahondaron la protección en Colombia (1965), Chile (1966-1967), México (1970), Panamá (1971), Venezuela (1973), Perú (1970-1974) y Argentina (1974). 

Fuente OIT

¿Qué es mejor para la economía : estabilidad laboral o flexibilidad del empleo? OIT - ILO

¿El trabajo estable mejora la productividad?, por Peter Auer, Janine Berg e Ibrahim Coulibaly, Revista Internacional del Trabajo, vol. 124/3, OIT

Un artículo reciente de la Revista Internacional del Trabajo */ analiza la relación entre estabilidad y productividad laboral en seis sectores importantes de 13 países europeos. Según los autores, tanto la larga como la corta antigüedad en los empleos pueden causar efectos negativos sobre la productividad. Proponen una política de “movilidad protegida” junto a políticas laborales activas, en busca de medios para combinar flexibilidad y seguridad. OIT EnLínea entrevistó a Peter Auer, coautor del artículo.

OIT EnLínea: ¿Se ha hecho más flexible el empleo en Europa?
Peter Auer: A pesar de la sensación generalizada de un aumento en la inseguridad laboral, la estabilidad continúa siendo una de las características principales de los mercados de trabajo contemporáneos. En 2002, el trabajador promedio alemán permanecía con el mismo empleador durante 10,7 años, el francés 11,3 años, el británico 8,1 años, y el americano durante 6,6 años (datos de 1998).
El país con la permanencia más larga es Grecia, donde el trabajador promedio mantuvo el mismo empleo por 13,2 años, seguido por Japón con 12,2 años e Italia con 12,1 años. El promedio general en Europa es de alrededor 10,5 años durante el período 1992-2002, con una ligera tendencia hacia el aumento. No ha habido ningún cambio dramático en la duración del empleo, el empleo a largo plazo no ha desaparecido, y no hay convergencia alguna hacia el modelo estadounidense de un promedio notoriamente más breve en la duración del empleo.
Sin embargo también hay un aumento de formas flexibles de empleo, en especial en lo que se refiere a trabajos a tiempo parcial. Pero muchos de estos trabajos a tiempo parcial son de hecho trabajos estables, ya que este tipo de contrato se está convirtiendo en una forma regular de empleo en la economía actual, aunque también es cierto que es más frecuente en el caso de las mujeres que en el de los hombres. La observación más relevante es que las relaciones de empleo continúan siendo bastante estables, mientras que la flexibilidad ha aumentado en los márgenes.

OIT EnLínea: ¿Es positiva la estabilidad para las empresas?
Peter Auer: Es muy interesante que el promedio de la duración del empleo continúe siendo bastante estable después de dos décadas de discusiones y defensa de la flexibilidad. Podría demostrar que tanto a los empleadores como a los trabajadores les interesa mantener relaciones de empleo estables. Es muy probable que el interés de las compañías apunte hacia la productividad.

OIT EnLínea: ¿Hay una relación positiva entre estabilidad laboral y productividad?
Peter Auer: Hasta cierto punto. Hemos analizado las diferencias en la relación entre permanencia en el empleo y productividad en los principales países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) en tres grupos de trabajadores: los que tenían en el empleo menos de un año, los que tenían más de diez años de antigüedad y aquellos con más de 20. Este análisis muestra que el aumento del porcentaje de trabajadores con una antigüedad muy breve o muy larga tiene efectos negativos en la productividad.

OIT EnLínea: ¿Cuándo deja de ser productiva la antigüedad en el empleo?
Peter Auer: El análisis de los datos de 13 países europeos reveló que la estabilidad laboral tiene un efecto positivo en la productividad por lo menos hasta 13,6 años. Después disminuyen los beneficios del aumento del promedio de antigüedad en la productividad sectorial. Sin embargo, si se consideran los salarios y la productividad, parece haber aún un beneficio en retener a los trabajadores más de 13,6 años, hasta que los salarios sean superiores a la productividad.
Sin embargo, es importante tener presente que estos resultados se basan en el promedio de antigüedad y en el promedio de productividad en seis sectores de 13 países europeos entre 1992 y 2002. Estos datos generales podrían sufrir variaciones por sector o por país, y de manera aún más importante, a nivel individual, por lo cual no es posible afirmar que éste sea el período de tiempo ideal para mantener un trabajador. En otras palabras, aunque pueda existir una “antigüedad óptima”, no es posible determinar su punto exacto.

OIT EnLínea: ¿Porqué la antigüedad podría ser beneficiosa para la productividad?
Peter Auer: Las relaciones de empleo estables inducen a las empresas a formar a sus trabajadores, y la estructura de compensasión hace que los trabajadores permanezcan en la empresa y no eludan el trabajo. Lo cual trae como resultado el aumento de la productividad de los trabajadores y de la producción de la empresa.

OIT EnLínea: ¿Pero también hay un beneficio de la flexibilidad, en particular en los mercados de trabajo sujetos al impacto de la creciente globalización y a la transformación tecnológica?

Peter Auer: Frente a la popularidad actual de la flexibilidad, el núcleo de estabilidad en el empleo que encontramos en Europa es una sorpresa, aunque ya ha sido y es reconocida por muchos estudios nacionales e internacionales. Sin embargo, no negamos que también la flexibilidad es necesaria y beneficiosa, pero el debate sobre la flexibilidad nos ha hecho creer que la flexibilidad y los ajustes veloces entre los trabajos y las empresas son la única respuesta, cuando también existe la posibilidad de ajustes dentro de los trabajos o las empresas mientras se mantiene la relación de empleo. Además, vemos ajustes que son favorecidos por políticas de mercado de trabajo. Es por esto que hoy la búsqueda debe estar orientada hacia el justo balance de fexibilidad, estabilidad y seguridad para adaptarse a los cambios estructurales y a la necesidad de seguridad de los trabajadores.
OIT EnLínea: ¿Porqué el trabajo es de mayor antigüedad en algunos países y de menor en otros?

Peter Auer: Factores culturales, demográficos económicos e institucionales pueden influenciar la antigüedad en el empleo en un país. Mientras la población sea más joven, más bajo será el promedio de permanencia en el empleo, sencillamente porque los jóvenes habrán trabajado menos años. Las diferencias en el crecimiento del Producto Interno Bruto y en las instituciones del mercado de trabajo pueden tener también una influencia considerable en la antigüedad en el trabajo.
La importancia del papel de las instituciones del mercado de trabajo puede ser observada en casos como el de Estados Unidos y Europa, donde la influencia de sindicatos en negociaciones y acuerdos en seguridad laboral puede ser detectada con claridad. En Estados Unidos, por ejemplo, el porcentaje de trabajadores con más de diez años de permanencia en los sectores sindicalizados es de 48 por ciento, más del doble del porcentaje de los sectores que no están sindicalizados, y los promedios europeos están muy cerca. En los países europeos, un factor determinante en la permanencia en los empleos es el grado de protección de la legislación laboral.

OIT EnLínea: ¿Cuáles son los beneficios de la estabilidad laboral en la economía global?
Peter Auer: Las relaciones estables de empleo pueden ayudar a la economía al garantizar un poder adquisitivo estable y creciente y estimular la demanda del consumidor. Sin embargo, las relaciones de larga permanencia en el trabajo no están siempre asociadas con la sensación de seguridad laboral. Japón es un buen ejemplo, ya que una larga antigüedad en el empleo va asociada con una fuerte sensación de inseguridad laboral. Hay muchas causas para explicar esta paradoja: la crisis económica, el redimensionamiento de las empresas, el aumento del desempleo, las noticias en los medios de información, todo afecta la percepción de los trabajadores, incluso los que tienen trabajos a largo plazo.
Si por otro lado se desarrolla un sistema de protección social a través del cual el peso de ser despedido es compartido entre los trabajadores y los empleadores, el efecto negativo de una contracción económica puede ser amortizado. El seguro de desempleo es una de estas instituciones.
Un estudio realizado en los hogares sobre el efecto del seguro de desempleo en el consumo en Estados Unidos encontró que en ausencia del seguro de desempleo, la pérdida del trabajo está asociada con una caída del consumo de 22 por ciento, comparada con una disminución de 6,8 por ciento para los que reciben seguro de desempleo.

OIT EnLínea: ¿Hay entonces un vínculo entre seguridad laboral y protección social?
Peter Auer: Dinamarca es un buen ejemplo de este vínculo. El gasto de este país en políticas de mercado de trabajo es el más alto de la Unión Europea, más del cinco por ciento del PIB. Aunque más de la mitad de esta cifra está destinada a medidas pasivas, el gobierno ha puesto particular énfasis en la participación de los desempleados en medidas activas, una política -apodada “learnfare”. Después de un período en el cual reciben pasivamente los subsidios, los trabajadores desempleados participan en programas de formación y educación para favorecer su adaptación al mercado del trabajo.
La estabilidad laboral es relativamente baja en Dinamarca – 8,3 años en 2001 – y puede ser comparada con la del Reino Unido; pero el mercado de trabajo “asistido” de Dinamarca proporciona un mayor grado de seguridad laboral. En la clasificación de percepción de seguridad laboral de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, Dinamarca se situó en el quinto lugar en 1996, y en 2000 en el segundo, entre un total de 17 países. En comparación, el Reino Unido obtuvo el último lugar en ambas clasificaciones.

OIT EnLínea: ¿Cuál es el papel de los interlocutores sociales?
Peter Auer: Nuestro análisis pone un desafío a las posiciones tradicionales de los interlocutores sociales. Los empleadores deberían interesarse no sólo en las relaciones de empleo flexible, sino también en las estables, y los sindicatos no deberían temer mercados de trabajo más flexibles si forman parte de una estructura de “movilidad protegida” que proporciona capacitación para la “empleabilidad” a lo largo de una vida y protección de los ingresos de los trabajadores. En realidad, en términos de empleo y productividad, empleadores y sindicatos tienen más en común de lo que se cree. Este es un buen comienzo para un diálogo social sobre empleo productivo y decente.

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