No pretendo imitar a la naturaleza - I do not pretend to imitate nature ......

No pretendo imitar a la naturaleza
Intento encontrar los principios que ella emplea.

I do not pretend to imitate nature
Attempt to find the beginning she used.

R. Bauckminster Fuller

¿Cómo detectamos las malas intenciones de otra persona?

Early detection of intentional harm in the human amygdala. BRAIN, Accepted. 

Este estudio muestra por primera vez que la amígdala juega un rol crítico en la detección ultrarrápida de la intención de dañar, base del juicio moral y la empatía.

Hesse, E., Mikulan, E., Decety, J., Sigman, M., Garcia, M., Silva, W., Ciraolo, C., Vaucheret, E., Baglivo, F., Huepe-Artigas, D., Lopez, V., Manes, F., Bekinschtein, T. & Ibanez, A.https://www.researchgate.net/publication/282154849_Early_detection_of_intentional_harm_in_the_human_amígdala

La capacidad de identificar si alguien va a cometer (o comete) una acción malintencionada contra otra persona constituye un componente crítico del juicio y la cognición moral. Más importante, detectar a tiempo si otra persona tiene la intención de agredirnos es una habilidad crítica para la supervivencia.
En general juzgamos cuan bueno o malo es un acto dependiendo principalmente de si hay mala intención (ej., la intención de dañar o agredir) que hay en el actor, más que de si el resultado en sí es malo o no. Por ejemplo, consideramos igualmente inadecuado desde el punto de vista moral si:
(a) una persona quiere matar a otra (supongamos para robarle) y lo hace.
(b) quiere matarla pero no logra hacerlo.
Es decir juzgamos las acciones moralmente a partir de la intención de dañar más que del resultado de dicha acción.
En el sistema de derecho penal anglosajón, la intención de dañar (o mala intención) está altamente sobredimensionada al momento de evaluar el daño y sufrimiento de la víctima. En la vida cotidiana, ocurre algo similar, que se conoce como el efecto “intention-magnifies-harm”.
Cuando una persona inflige una acción que desencadena un sufrimiento o agresión en otra persona, si dicha acción es intencional (a propósito), tendemos a considerar el daño o sufrimiento como más doloroso, sentimos más empatía por la víctima y queremos castigar/condenar más al agresor, que cuando la misma agresión no es intencional (ej., si fue causada por accidente).
Los psicópatas, las personas que ejercen acciones de deshumanización, o pacientes con ciertas enfermedades neurológicas que afectan la impulsividad y la desinhibición, tienden a valorar menos la intención de dañar al momento de juzgar moralmente los actos de otras personas.
Los niños pequeños (incluso los infantes) son capaces de distinguir acciones de daño intencional de las de daño accidental.
En resumen: la intención (o la mala intención) es detectada muy rápido porque es crítica para la supervivencia, el juicio y la cognición moral.

¿Como se las arregla nuestro cerebro para facilitar de forma híper-veloz (en unas décimas de segundos) esta hipertrofia de la detección de conducta malintencionada?
Las neurociencias cognitivas no han provisto aun una repuesta clara. Sabemos que en estos procesos se activan diferentes áreas cerebrales (frontales y temporales) involucradas en la capacidad de inferir los estados mentales de otras personas (incluyendo la intencionalidad), la empatía, y otros aspectos de la cognición moral.
Sin embargo, hasta la fecha no se ha podido determinar qué región (o red) es crítica para la detección rápida de la intencionalidad de dañar. Los estudios de neuroimágenes (resonancia magnética funcional o tomografía por emisión de positrones) no poseen la resolución o precisión temporal para poder establecer que áreas o redes detectan en unos pocos cientos de milisegundos si una agresión fue intencional o accidental.
Por otra parte, los estudios de técnicas electromagnéticas, aunque sí brindan información temporal muy precisa, no cuentan con la resolución espacial para determinar fehacientemente que regiones son críticas para esta capacidad.

Para poder develar las bases cerebrales de la identificación de la intención de dañar, en un estudio liderado por el Dr Agustin Ibáñez y ejecutado por la ingeniera Eugenia Hesse (ambos del grupo INECO-CONICET-NUFIN) y diversos colegas del Hospital Italiano y otros centros de investigación, se indagó esta capacidad mediante registros intracraneales invasivos en humanos, que es una técnica excepcional: a algunos pacientes con epilepsia refractaria en los que no se puede detectar el foco epiléptico, se le colocan electrodos directamente a lo largo de múltiples regiones del cerebro, a fin de detectar dónde se genera la epilepsia y poder intervenir mediante cirugía.
Combinando técnicas de electrofisiología y neuroimágenes se puede saber la localización exacta de cada sensor, en el milisegundo exacto en que se produce una respuesta neuronal. Es una técnica exclusivamente implementada para curar al paciente. Pero debido a que los pacientes pasan muchos días con los electrodos en su cerebro, es posible investigar los correlatos cerebrales de diferentes aspectos mentales.
Estos registros constituye uno de los métodos más precisos de las neurociencias cognitivas en humanos ya que permiten determinar mejor que ningún otro donde y cuando el cerebro genera una actividad neuronal asociada a determinado proceso cognitivo. Constituye el único método de medición directa de la actividad cerebral en humanos. En palabras simples: nos permite mirar directamente adentro del cerebro cuando se está realizando alguna actividad cognitiva.

A estos participantes se les presentaron muchos videos (cada video duraba exactamente 1.7 segundos, en realidad son tres imágenes sucesivas que generan la impresión de movimiento). Se presentaban 3 tipos de situaciones  en las que una persona ejercía sobre otra:
(a) un daño de forma intencional (ejemplo: le golpeaba con un palo)
(b) un daño de forma accidental (ejemplo: accidentalmente e inadvertidamente le pegaba con una raqueta)
(c) una acción neutral (ejemplo: le pasaba un cuaderno).
Los participantes debían luego de ver cada video, indicar (mediante dos botones) si había ocurrido (o no) una intención de dañar a otra persona. Así, durante la tarea, se registró la actividad más de 115 áreas diferentes del cerebro.
De forma sorprendentemente sistemática, y en cada uno de los sujetos, una misma región del cerebro (la amígdala) respondía selectivamente cuando la acción implicaba una intención de dañar. Esto se observó de forma ultrarrápida, durante los primeros 200 milisegundos del video (y varios segundos antes de que los sujetos clasificaran la acción como intencional o accidental). Más aún, la respuesta selectiva de la amígdala a cada situación predijo si el participante iba a clasificar posteriormente dicha acción como malintencionada o accidental. En esta ventana ultrarrápida, solo la amígdala (entre cientos de regiones frontales y temporales) discriminó las acciones intencionales y predijo la clasificación que luego decidiría el sujeto varios segundos después.

Adicionalmente, usando técnicas recientes de conectividad cerebral que permiten establecer como se coordinan múltiples áreas cerebrales en una tarea, encontramos que la amígdala se comunicaba selectiva y tempranamente con diversas regiones frontales y del lóbulo temporal, durante la observación de acciones de daño intencional.

"La amígdala y sus redes frontotemporales son decisivas para la detección ultrarrápida de la acciones malintencionadas"

Así, este estudio evidenció por primera vez que la amígdala en humanos no solo procesa aspectos básicos como se pensaba hasta hace poco (como la emoción o el reconocimiento de objetos), sino también procesos de alto nivel como la detección temprana de la intención de dañar mediante un procesamiento rápido y un acoplamiento subsiguiente con diversas regiones frontotemporales. La coordinación de la información de la escena del video (el contexto de la acción que permite inferir si habrá o no una intención de dañar) con la acción específica del agente, fue indexada por redes frontemporales en las cuales la amígdala juega un rol crítico en el procesamiento ultrarrápido de eventos relevantes.

Este estudio determinó entonces que la amígdala y sus redes frontotemporales son decisivas para la detección ultrarrápida de la acciones malintencionadas, un proceso que es crítico para lacognición moral, la empatía y la llamada teoría de la mente (la capacidad de inferir estados, intenciones y creencias en las otras personas).
Estos resultados brindan la primer evidencia directa de que la amigdala no solo posee un rol básico en las emociones aversivas (ej., miedo) o en el reconocimiento de objetos, como fuera tradicionalmente propuesto, sino que esta forma parte de una red múltiple que procesa lasaliencia o relevancia de la información (social) e interviene en mecanismos de alto nivel.
Esto es justamente lo que se ha propuesto con una nueva   teoría (llamada “Many Roads View”) de la amígdala, que propone un rol crítico de dicha región en procesos cognitivos de alto nivel (relevancia social) más que puramente emocionales. De esta forma, este estudio da un paso adelante en la dirección de dicha teoría, al determinar que el área más critica para la detección de la (mala) intención es la amígdala (en acoplamiento con redes distribuidas), superando las limitaciones de los trabajos de neuroimágenes que no habían podido dar cuenta de este fenómeno, y abriendo un nueva área de investigación sobre el rol del procesamiento ultrarrápido de las redes cerebrales de la amígdala en procesos de alto nivel como la cognición moral.  

El Indec del Homo Sapiens

Arriba ese ánimo, José de San Martín: respire 15 veces de manera profunda, viva el presente (el presente de los siglos XVIII y XIX, se entiende), cultívese en el autoconocimiento. Y usted, Napoleón, baje un par de cambios, desarme sus pensamientos negativos, combata contra los ingleses con conciencia plena, disfrutando de cada instante. No deje que el ruido de los cañones lo estrese, duerma siete horas como mínimo, coma sano y abrace sus contradicciones.

Si la literatura de felicidad y psicología positiva hubiera estado vigente en los últimos dos siglos, éstos podrían haber sido algunos consejos para los héroes de antaño. Hubieran faltado, de todas formas, datos estadísticos: las series de medición de bienestar emocional tienen apenas cuarenta años, y es difícil saber el humor social para épocas anteriores con alguna variable sistemática.

Los académicos Thomas Hills, Eugenio Proto y Daniel Sgroi (todos profesores de psicología y de economía en la Universidad de Warwick, Inglaterra) encontraron una forma original de aproximarlo: aprovecharon los millones de libros indexados y digitalizados por el buscador Google Books para extraer a partir de ellos un análisis cuantitativo de palabras o expresiones que denoten determinados sentimientos. "El lenguaje está asociado a tipos específicos de sentimientos, y en grandes números pueden construirse índices que aproximan el bienestar emocional de una sociedad en un determinado momento", explican los autores.

Mientras que las mediciones de PBI datan de la década del 30 en los Estados Unidos, el índice de felicidad basado en libros listados por Google se remonta a 1776, con la declaración de la independencia, y se construyó para obras en inglés, francés, español, alemán e italiano. El índice que intenta, según los profesores de Warwick, describir una "contabilidad emocional de largo plazo", tiene picos y bajos con la euforia de los años 20, y con guerras y depresiones económicas.

No es la primera vez que se usa análisis de términos de Google para aproximar felicidad agregada. Según datos del "Google Misery Index" estableció que, para los Estados Unidos, Navidad y la víspera de Año Nuevo son los días más felices del año, en tanto que un miércoles de mediados de abril es el día más depresivo. Sentimientos de dolor y ansiedad tienen picos los lunes, de estrés y de depresión los martes, y de cansancio los miércoles.

A pesar de que las cuentas nacionales en un sentido moderno aún no cumplieron un siglo de vida, en los últimos años los economistas se las arreglaron para construir indicadores que se remontan a mucho antes, gracias a una mezcla de ingenio, nuevas herramientas econométricas, mayor capacidad computacional y otros avances tecnológicos. Hay ejemplos muy interesantes, locales y del exterior, de las andanzas de los economistas en la máquina del tiempo:

El Indec del Homo Sapiens:

en el sitio ourworldindata.org se ven intentos por construir series de ingreso per cápita muy aproximadas que se remontan a alrededor de un millón de años atrás (sí: un millón de años, y el economista detrás de esta iniciativa es un profesional muy conocido: Bradford De Long). Hay literatura de productividad detrás de los supuestos utilizados, y la conclusión es que el 99% de la riqueza acumulada se construye en los últimos 200 años.

Consecuencias de largo plazo: en la revista especializada Econometrica, Melisa Dell, de Harvard, publicó un paper donde demuestra que la organización laboral que se conoce como "mita" en Perú y Bolivia tiene consecuencias que llegan a hoy en materia económica. La mita comenzó en 1500 y fue abolida en 1813.

El experimento natural de Juan de Garay: el profesor de la Universidad de San Andrés Martín Rossi estudió en detalle los registros de propiedad de la Buenos Aires colonial para analizar un "experimento natural": luego de la fundación de la ciudad se asignaron en forma aleatoria terrenos para las familias. Aquellos que tuvieron la suerte de ganarse terrenos más cercanos al centro porteño tuvieron luego más chances de avanzar con éxito en la política local en los años siguientes.

Economistas y brujería: ya recibida de economista en Harvard, la joven Emily Oster se propuso investigar por qué se intensificó la quema en la hoguera de mujeres acusadas de brujería en Europa y América entre los siglos XIII y XIX. "Desde la historia se habían ofrecido varias hipótesis, como la búsqueda de fronteras morales más estrictas por parte de la Iglesia Católica, o epidemias de sífilis que provocaban enfermedades mentales en personas que por esto eran acusadas de brujería -cuenta la economista-, pero ninguna de ellas alcanzaba a explicar el fenómeno en toda su magnitud." Oster recurrió a datos de una disciplina reciente, que revoluciona el trabajo de los historiadores económicos: los estudios "paleoclimáticos", que con técnicas de análisis de barras de hielo y otras pistas son capaces de determinar la temperatura en siglos pasados con un altísimo grado de precisión. Se centró en un período que los paleoclimatólogos bautizaron como la Pequeña Era de Hielo, que se solapa a la perfección con el de la aceleración de la matanza de supuestas brujas. La menor temperatura hizo que se perdieran cosechas. Y los mares más fríos disuadieron a los bacalaos y otros peces de migrar hacia las aguas del Norte, con lo cual las poblaciones de esa zona de Europa perdieron su principal fuente de alimentación. Las hambrunas resultantes llevaron a buscar un chivo expiatorio: las brujas, a quienes se les adjudicaba, entre otros poderes, la capacidad de causar tempestades climáticas.

Todos a los botes... (del Titanic): en los últimos meses de 2009, el economista suizo Bruno Frey junto a Benno Torgler (profesor de la Universidad Tecnológica de Queensland, Australia) y un alumno de doctorado de Torgler, David Savage, publicaron varias prestigiosas investigaciones sobre el hundimiento del transatrántico Titanic y la influencia de variables como la edad, el género y la clase social sobre las chances de supervivencia de las 2207 personas que se salvaron. Los resultados detectaron que hubo poca caballerosidad al momento de tomar una decisión de vida o muerte y que se salvaron más hombres. La clase social explicó en buena medida las posibilidades de supervivencia de cada uno de los ocupantes del célebre barco.

La economía de Felipe II: el economista argentino Mauricio Drelichman estudió en la Universidad de San Andrés y en la actualidad da clases en British Columbia (Canadá) y en Pompeu Fabra (Barcelona). Su investigación de la economía de hace más de cinco siglos en España constituye la reconstrucción de las cuentas nacionales de un estado soberano para el lapso histórico más antiguo que existe actualmente: la de Castilla entre 1566 y 1596. Su investigación lo llevó a recorrer archivos oscuros y olvidados de España. Por ejemplo, para reconstruir una serie de precios para ricos de esa época encontró un inventario del valor de los alimentos que le daban a Juana de Castilla ("La Loca"), abuela de Felipe II, durante su cautiverio de más de 45 años en la casona-palacio-cárcel de Tordesillas. A la canasta de los pobres la pudo armar sobre la base de los registros de los "algunos hospitales", que dependían de la iglesia y donde daban abrigo y alimentos a los desamparados.

Tú también..., economista mío: Peter Temin, profesor del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT, según las siglas en inglés), escribió sobre la economía del imperio romano. Utilizó datos sobre el contenido de ánforas descubiertas en naufragios de la época. Recurrió a la química molecular y pudo determinar cuál era el contenido de esas ánforas -vino, aceite, cereales-, mientras que la ubicación del naufragio suele sugerir qué ruta recorrían los barcos. Así reconstruyó las rutas comerciales y estimó tanto los bienes importados o exportados como su volumen.

¿En qué están pensando los filósofos?

Un revival de la metafísica y la corriente del "realismo especulativo" encabezan la renovación del pensamiento filosófico después del desencanto posmoderno

Candela Potente

La escena de la filosofía parece hoy desolada si la comparamos con momentos de florecimiento del pensamiento como lo fueron la Francia ilustrada o la Alemania de Hegel y los románticos, cuando la filosofía tenía una potencia efervescente que animaba los debates entre pensadores, artistas, científicos e historiadores. El siglo XX aparentó agotar muchos de esos debates, lo que dejó para el siglo XXI la impresión de que la tarea del filósofo es cada vez más difusa.

En los últimos años del siglo XX un acontecimiento señaló cierta desesperanza de la filosofía. Una revista académica publicó un artículo del científico estadounidense Alan Sokal que no era más (ni menos) que un chiste. Sokal parodiaba allí una crítica de la filosofía francesa posmoderna a las ciencias naturales, apoyándose en el pensamiento de figuras como Gilles Deleuze, Jacques Derrida y Luce Irigaray. El discurso académico parecía haber encontrado en esa publicación una suerte de pelotero infantil donde expresarse con libertad e impunidad en el contexto de un escrito que pretendía ser de filosofía posmoderna, supuestamente liberada de esos protocolos viles. Sokal logró que se publicara este texto a pesar de tener una cantidad nauseabunda de notas al pie, referencias bibliográficas excesivas y un estilo de redacción que ninguna persona razonable soportaría más de cinco minutos.

Pero lo que buscaba criticar ese artículo no era el género discursivo de los artículos académicos, lo que hubiera sido más que adecuado y digno de celebración. De lo que se burlaba era del antirrealismo de los posmodernos, de su tendencia a pensar a los individuos como determinados por su contexto y por el discurso, inmersos en un juego de apariencias detrás de las cuales no hay ninguna realidad última. Sin embargo, el debate sobre el realismo y el antirrealismo no recibió mucha atención en ese momento, sino que se ha vuelto a activar recién en los últimos años.

La escena de la filosofía actual parece dividida en varias ramas, en las que las cuestiones metafísicas no tienen un lugar preponderante. Una de las corrientes importantes deriva del pensamiento nietzscheano y posnietzscheano, donde entran las ideas de autores como Michel Foucault y Gilles Deleuze. Friedrich Nietzsche fue el que declaró la muerte de Dios y de todas las verdades últimas en filosofía, así como también el carácter ficticio del yo. El sujeto, para Nietzsche, no es un sustrato que permanece, sino una ficción narrativa que hace creer que un grupo de estados "pertenece" a un mismo sujeto, es decir, se trata de una continuidad aparente entre meros fragmentos. Así, los estudios de género o la reflexión en torno a la animalidad, por ejemplo, buscan encontrar modos de pensar la subjetividad en una época en que la fragmentariedad y la pluralidad -tan enfatizadas por Nietzsche- se han vuelto fundamentales. En el marco de la filosofía política se debate en torno a la idea de comunidad, donde el problema consiste en determinar si es posible pensar comunidades cuyos integrantes no estén unidos por "lo común", es decir, aquello que los identifica, sino por la diferencia.

A esto se suma la producción de algunas de las grandes figuras de la filosofía europea contemporánea que siguen en actividad, como en el caso del italiano Giorgio Agamben, el alemán Jürgen Habermas y el francés Alain Badiou, o como el alemán Peter Sloterdijk y el esloveno Slavoj Zizek, que oscilan entre la filosofía y la crítica cultural. Por otro lado, la filosofía contemporánea de corte anglosajón se focaliza muchas veces en cuestiones como la relación entre filosofía y ciencias cognitivas, la bioética o el problema de la justicia, en la línea del filósofo estadounidense John Rawls.

Disputas sobre el pasado

La distinción entre estas dos corrientes, la "filosofía analítica" y "filosofía continental", la primera derivada del pensamiento anglosajón y la segunda del europeo, existe desde el siglo XX. El filósofo estadounidense Graham Harman explica que la tradición analítica tiende a pensar la historia de la filosofía en términos de "argumentos", mientras que la continental considera que esta reducción es una blasfemia y que se debe pensar en términos de proyectos filosóficos y de cosmovisiones originadas en distintas miradas sobre la realidad. La tradición analítica utiliza los "argumentos" que encuentra en la historia para pensar problemas contemporáneos, lo que en cierto modo los deshistoriza. Por el contrario, los filósofos de la tradición continental tienen tanto respeto por los pensadores del pasado que muchas veces la discusión de sus ideas apenas es más que una reseña bibliográfica.

No obstante, un punto en común entre estas dos tradiciones es que muchas veces se vuelve necesario, para ambas, establecer relaciones con otras disciplinas: así, la filosofía dialoga con especialistas en arte, psicoanálisis, ciencias sociales, ciencias naturales y otras disciplinas de las humanidades. En una época signada por la superespecialización, estos intercambios ofrecen un panorama esperanzador que acaso permita dejar atrás el aislamiento claustrofóbico que muchos campos de estudio padecen.

La metafísica no tiene un gran protagonismo en este panorama, pero ya en 2002 Harman pronosticaba un revival para ella en la filosofía de la Europa continental, donde se encuadra el reciente movimiento filosófico llamado "realismo especulativo". La editorial Caja Negra tradujo en la Argentina dos libros fundamentales de este nuevo movimiento filosófico: Después de la finitud, de Quentin Meillassoux, y Hacia el realismo especulativo, de Harman. Esta corriente busca recuperar el pensamiento especulativo y la reflexión en torno a los objetos, que fue dejada de lado desde la Modernidad.

En efecto, hacia fines del siglo XVIII las clásicas obras de Immanuel Kant generaron lo que de allí en adelante se denominaría "giro copernicano" de la filosofía: para conocer el objeto era necesario analizar el sujeto, ya que era su estructura racional la que determinaba la presentación de los objetos para nuestro conocimiento. La "filosofía trascendental" trataba de reflexionar sobre las condiciones de posibilidad de la experiencia, y no de la experiencia desnuda. El llamado "sujeto trascendental" era precisamente aquella estructura que hacía posible la experiencia.

En Después de la finitud, Meillassoux hace un recorrido por la filosofía desde Kant y afirma que la pregunta por la relación entre nosotros y el mundo se convirtió a partir de la Modernidad en "correlacional". Esta pregunta debía transformarse forzosamente en la pregunta por el mundo tal como es "para nosotros", bajo la perspectiva de que es imposible salir del pensamiento y reflexionar acerca del mundo "en sí".

El filósofo escocés David Hume se había preguntado ya en el siglo XVIII si era posible demostrar que a ciertas causas siempre le seguían los mismos efectos. En otras palabras, ¿de dónde proviene la necesidad de las leyes de la naturaleza? Hume había respondido que en realidad no había ninguna necesidad, sino que teníamos la costumbre de esperar los mismos efectos de las mismas causas, dado que la experiencia sólo nos daba información sobre el pasado y el presente, pero nunca sobre el futuro. Para Meillassoux, en cambio, hay de hecho una necesidad: la contingencia. Lo que siempre será necesario es el carácter contingente de las leyes de la naturaleza.

La posibilidad de un mundo sin un sujeto que lo piense está en la misma línea de la "ontología orientada a objetos" que propone Graham Harman. En Hacia el realismo especulativo, señala la necesidad de volver a ocuparse de cuestiones metafísicas como la sustancia y, especialmente, de volver a reflexionar sobre los objetos con independencia de un sujeto que los perciba. Esa necesidad está ya, para él, en un pasaje fundamental de El ser y el tiempo (1927) del filósofo alemán Martin Heidegger, donde se afirma que los objetos son usados antes de ser percibidos. Pese a que Heidegger ha sido considerado un héroe en la lucha contra la metafísica, Harman ve en él el pionero de una metafísica de los objetos.

Harman propone así un alivio de la "resaca trascendental" que sufrió la filosofía después de Kant, en consonancia con la perspectiva de Meillassoux. En lugar de ocuparse de la mamushka infinita de las condiciones de las condiciones de las condiciones de posibilidad de los objetos, la discusión debería estar centrada en ellos.

Es en este escenario, para Harman, donde el debate metafísico sobre los objetos debe resurgir en el contexto de la filosofía continental, cuando el antirrealismo parece haber obturado las discusiones sobre cuestiones metafísicas. Quizás el actual debate sobre realismo especulativo y el resurgimiento de la metafísica permita volver a reflexionar acerca de la tarea filosófica en nuestra era, y así recuperar la esperanza en la filosofía, cuyo debilitamiento bien supo manifestar Sokal con su gesto irónico.

The Lancet - Vivimos más años, pero convivimos con más enfermedad

Vivimos más años, pero convivimos con más enfermedad

Un relevamiento global concluye que aumentó la expectativa de vida, pero con complicaciones; el caso de la Argentina

Vivimos más años, pero no plenamente sanos. Un estudio internacional revela que la expectativa de vida al nacer creció 6,2 años en las dos últimas décadas, principalmente por los avances en el tratamiento de las enfermedades transmisibles y los cuidados maternos e infantiles. Sin embargo, la esperanza de vivir esos años de más sin complicaciones de salud o discapacidad no estaría a la misma altura, de acuerdo con los resultados que hoy aparecen en la revista The Lancet.

Las enfermedades asociadas con los hábitos cotidianos, como el tabaquismo y el sobrepeso, y la falta de promoción de la salud, son los principales factores que atentan contra una vida más larga y mejor, de acuerdo con los resultados del primer estudio global del impacto que tienen 306 enfermedades y lesiones en la expectativa de vida de la población de 188 países.

El relevamiento de registros epidemiológicos desde 1990 de los países estudiados demoró un año y medio. Lo hizo un consorcio internacional de investigadores que coordina el Instituto para la Medición y la Evaluación de la Salud (IHME, por su sigla en inglés) de la Universidad de Washington. Los resultados demuestran, por ejemplo, que las condiciones sociales y demográficas no influyen tanto en las enfermedades no transmisibles (como las cardiopatías o la diabetes) como en las transmisibles.

"Los análisis que incluyen a los ingresos y la educación demuestran que esos factores tienen un impacto importante en la salud, pero no dan un panorama completo. Observar la expectativa de vida sana y la pérdida de salud de cada país puede ayudar a orientar las políticas que garanticen que las personas de todos los lugares vivan vidas prolongadas y saludables, sin importar dónde residen", expresó a través de un comunicado el director del IHME, Christopher Murray.

De acuerdo con el estudio sobre la transición epidemiológica entre 1990 y 2013, el impacto del VIH/sida en la salud se redujo un 24% por los avances en su detección y tratamiento, sobre todo a partir de 2005. Pero la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que en la mayoría de los casos se debe a la exposición directa o pasiva al humo de tabaco, o la diabetes, por ejemplo, treparon para ubicarse entre las diez principales causas de pérdida de años de vida sana.

"El mundo hizo grandes avances en materia de salud, pero ahora el desafío es invertir en encontrar maneras más efectivas de prevenir o tratar las principales causas de enfermedad y discapacidad", sostuvo el profesor Theo Vos, investigador del IHME y autor principal del estudio llamado Carga mundial de morbilidad.

LA TENDENCIA EN EL PAÍS

En la Argentina, en estas dos décadas, la expectativa de vida sana creció lentamente. Mientras que, desde 1990, los hombres y las mujeres sumaron algo más de tres años a su vida (3,3 y 3,4, respectivamente), ellas siguen viviendo más que ellos: 79,6 versus 72,3, en promedio. Pero ambos ganaron menos años de vida sin enfermedad ni discapacidad: 2,9 los hombres y 2,8 años las mujeres, con hallazgos distintivos que valdría la pena conocer mejor.

"La expectativa de vida aumentó para los argentinos, pero no nos podemos detener en eso. No sólo queremos tener una vida más larga, sino también más saludable. Para eso, tenemos que mirar las enfermedades que están contribuyendo a la pérdida de salud, como la diabetes y la depresión", sostuvo la investigadora argentina que participó del estudio, Alicia Lawrynowicz, jefa a cargo del Departamento de Investigación Epidemiológica del Instituto Nacional de Epidemiología Dr. Juan H. Jara.

La cardiopatía isquémica (enfermedad de las arterias coronarias), la EPOC, la enfermedad cerebrovascular, la lumbalgia y el dolor de cuello, y los hechos de tránsito fueron en 2013 las cinco causas más importantes de pérdida de salud en los hombres. En cambio, en las argentinas, a la cardiopatía isquémica le siguieron el dolor de espalda y de cuello, los trastornos depresivos, la EPOC y la enfermedad cerebrovascular.

La diabetes, que no figuraba entre las diez causas más importantes en el país de disminución de la esperanza de vida sana en 1990, fue la que más creció entre los hombres en estas dos décadas. En las mujeres, la enfermedad que más se incrementó, en cambio, fue la EPOC, seguida de la lumbalgia y el dolor de cuello, y la ansiedad y la depresión.

"Si nos comparamos con Japón, estamos muy alejados [de la esperanza de vida sana alcanzada], pero en la subregión, con Chile y Uruguay, estamos bien posicionados", agregó Lawrynowicz por vía telefónica desde Mar del Plata sobre el puesto 45° que ocupa el país. "Retrocedieron las enfermedades transmisibles, pero van ganando terreno las crónicas o no transmisibles, que en la mayoría de los casos se deben al estilo de vida -dijo-. En este sentido, es clave la prevención y la promoción de la salud desde muy temprana edad."

DOS MARCAS EN LA LÍNEA DE TIEMPO

6,2

Años

Es lo que aumentó la expectativa de vida al nacer en la población mundial en el período 1990-2013, es decir, de 65,3 a 71,5 años, de acuerdo con un relevamiento internacional

5,4

Años

Es lo que creció la expectativa de vida sana (libre de enfermedad y discapacidad) en el mismo período (de 56,9 a 62,3 años)

37,3

Por ciento

Es lo que contribuyen los trastornos depresivos en la pérdida de la capacidad de las mujeres argentinas de tener una vida plena

Evidence base for pre-employment medical screening OMS - WHO

Joseph Pachman ^a

a. Centre of Continuing Studies, University of Connecticut, Storrs, CT 06269, United States of America.
Correspondence to Joseph Pachman (e-mail: jpctny@yahoo.com).
(Submitted: 03 March 2008 – Revised version received: 11 October 2008 – Accepted: 19 October 2008 – Published online: 26 May 2009.)
Bulletin of the World Health Organization 2009;87:529-534. doi: 10.2471/BLT.08.052605

Introduction

Ideally, the pre-employment medical examination (also referred to as a pre-placement examination) strives to place and maintain employees in an occupational environment adapted to their physiological and psychological capacities. The goal of the pre-employment examination is to determine whether an individual is fit to perform his or her job without risk to himself or others.¹ This is also conceptualized within the practice of occupational medicine – it is assumed that the examiner is required to have detailed knowledge of both working and health conditions.²
Over the past 20 years, medicine has undergone a significant paradigm shift.³ Traditionally, the application of medical principles was a static process, modified on occasion by the practitioner’s experience. More recently, in part fuelled by computer-accessible databases, techniques of systematic review of data of clinical guidelines and economic analyses have become more established. For a variety of reasons, these evidence-based methods have only recently been applied to occupational health risks and interventions. As noted by Carter, the application of these methods in occupational medicine would likewise “improve the quality of prevention and would also enable practitioners to give more soundly based advice and to secure their professional positions as providers of quality assured information”.³
Evidence-based medicine promotes the appraisal and application of best practices in health care.⁴ There is a growing awareness that decisions in occupational health practice should be supported by evidence. However, in comparison with clinical research, occupational health research does provide some unique challenges. In addition to the general absence of randomly controlled studies, unique barriers to implementation need to be considered.⁴
Unfortunately, the use of pre-employment examinations can be considered to have been more cultural than data driven. In this context, it is interesting to consider how, for example, an equivalent ritual practice occurring in a less-developed country might be viewed. There is very little empirical evidence in support of pre-employment examinations, relative to either economic or health outcomes.¹ As Carter has pointed out, the ritualistic use of pre-employment examinations might occur because much occupational practice is driven by a “compliance mentality”.³ Perhaps, most importantly, users of occupational health practices frequently value stability more than improvement, especially as it is generally not seen as core to the business. Occupational physicians are part of this process that values tradition more than evidence. Often, these physicians have championed current practices within the organization for a variety of reasons. They often believe that they are too busy or pragmatic to examine processes that might undermine their own job security. More often, they are simply enmeshed in a cultural tradition that also has intuitive appeal, driven by “the need to do something”.⁵
The objective of pre-employment examinations has traditionally been to ensure that prospective employees can perform their jobs safely without placing co-workers at risk. Despite these focused goals, pre-employment testing often exceeds this scope.⁶ Indiscriminate testing inevitably yields findings that are not relevant.⁷ The required follow-up or “clearance” for these findings can delay employment, result in the spurious rejection of a candidate, divert resources from efforts that might be beneficial to health outcomes, as well as cause unnecessary expense.⁷
An example of a long-established occupational health practice that has recently undergone scrutiny is the pre-employment chest X-ray. Loyhiya et al. undertook an empirical analysis of the efficacy of this practice. They concluded that the use of the chest X-ray in this setting was contrary to established practice guidelines, unnecessary and wasteful.⁸
Hessel & Zeiss examined the value of the medical assessment examination that was used for both pre-employment and periodically during employment.⁹ They found that as a screening examination, very little benefit was realized. Only 1.7% of examinations resulted in diagnoses considered to be significant according to defined criteria.
The most detailed assessment of the criteria and methods used in the pre-employment examination as an assessment of fitness for work was performed by Serra et al. in 2006.² The authors analysed all published research regarding fitness-for-work examinations from 1966–2005. They hypothesized that, despite the acceptance of this process, there were few to no validated criteria or research that would support their efficacy.
The consensus was that fitness for work is mainly determined by physical demands and not by medical conditions (with psychiatric conditions a possible exception).¹⁰ In addition, the assessment of fitness for work is a better predictor of future health outcomes and costs than medical diagnoses.¹¹ Most importantly, despite being common practice in occupational medicine, the validity and effectiveness of judgements on unfitness for work are not based on evidence and are likely “doubtful”.¹² Shepherd concluded that there is scant evidence on the effectiveness of pre-employment examinations to prevent future health-related occupational risks.¹³

Screening for hypertension

Even for common medical conditions such as hypertension, no standardized criteria are used to determine fitness for work.¹⁴ For example, in the United States of America (USA), the Federal Aviation Administration (FAA) requirement for fitness for flying is 155 mmHg (20.6 kPa) while the Department of Transportation requirement for operating a commercial motor vehicle is 140 mmHg (18.6 kPa). Are we to assume that there is a higher medical threshold for operating a motor vehicle than for flying an aeroplane? It is likely that the political context needs to be considered. The airline union lobbied against excluding pilots on the basis of age. As hypertension is correlated with age, was a political decision presented as “medical” criteria?
Cut-off values of blood pressure in the pre-employment examination have been found to be arbitrary, variable and unrelated to the type of work tasks.¹⁴ There is concern regarding inappropriate job exclusion on this basis.² In addition, there is no consensus in the literature as to whether hypertensive complications are occupation dependent. For example, a large prospective study of 270 000 employees of Bell, an American telecommunications company, revealed no excess in coronary heart disease in workers in higher management, those with the greatest responsibilities or those experiencing the most frequent job changes.¹⁵

Potential racial bias

Continuing with the example of blood pressure, it has been established that African Americans are at a higher risk for higher blood pressure and hypertension. Is it implicitly, if not explicitly, discriminatory to use this (arbitrary) criteria as a basis for job exclusion? Murphy conducted a survey to determine whether occupational physicians exclude job applicants by applying blood pressure criteria.¹⁴ Sixty eight percent of the physicians reported excluding job applicants with hypertension permanently, on their own initiative. The author also noted that “the high prevalence of hypertension in the adult population ensures that its widespread use as a criterion for employment would have significant social implications”.
Another example of potential racial bias can be seen in the use of pre-employment screening for glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) in the chemical industry. Theoretically, the absence of this enzyme could place an individual at an increased risk for haemolysis if exposed to certain oxidizing chemicals. In reality, there is no increased risk in the workplace.¹⁶ However, the chemical industry continues to commonly use this component of the pre-employment examination and to exclude candidates on this basis. The incidence of G6PD deficiency is higher among dark-skinned individuals by a significantly higher margin (i.e. 10% of a dark-skinned population versus < 1% of a fair-skinned population). Certainly, a G6PD deficiency does not meet the threshold of a direct threat, as interpreted by the Equal Employment Opportunity Commission (i.e. a risk that is significant, key, imminent and severe; supported by scientific evidence, not prejudice or supposition; and based on an individual assessment, not generalizations about a group of persons). In the South African mining industry, dark-skinned miners are screened more frequently than lighter-skinned workers.⁹ Clearly, the assessment of fitness for a job needs to be considered in the context of human rights.
Although physicians frequently are required to evaluate medical risk in the workplace, there is generally no accepted strategy or evidence-based strategy for these analyses.¹⁷ In general, there is very little data regarding the susceptibility of workers with any chronic diseases to workplace exposures and theirability to sustain employment. Workers with chronic medical conditions vary in their probability of becoming ill depending on their underlying health, their ability to adhere to treatment, as well as intrinsic variability.¹⁸

Economic considerations

Another concern regards the use of arbitrary medical criteria as surrogates for economic decisions. A survey in the USA found that 68% of occupational physicians reported certifying candidates with hypertension as unfit because their inclusion in the workplace would increase the company’s health insurance premium.¹⁴ Ironically, the existing research suggests that pre-employment examinations are not even cost-effective in reducing a company’s potential financial liability.¹³ There also appears to be no added value for the pre-employment process regarding indirect costs. Collings found no difference in future rates of absenteeism as a result of pre-employment examination findings.¹⁹ Lowenthal, using retrospective chart reviews, found no significant effect on employee longevity, workers’ compensation claims experience or utilization of health-care resources.²⁰

Unintended negative effects

There are two different requirements for medical standards in the aviation industry. An employer invests not only in short-term safety but in the employee remaining fit throughout his or her career. On the other hand, the national authority responsible for air safety (e.g. the Civil Aviation Authority in the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, the FAA in the USA) is only concerned with ensuring that the licence holder will be unlikely to suffer sudden incapacitation during a short period (e.g. six months to one year) for which his or her medical certificate is valid.²¹ There is some international agreement on the medical standards for pilots, flight engineers and air traffic control officers.²¹ More recently, the Joint Aviation Authorities have produced a set of European standards. In all cases, the International Civil Aviation Organization, a United Nations agency, issues guidance material on the interpretation of standards. Experience suggests that accident risk increases directly with the total number of medical disabilities.²¹ This risk also falls dramatically with increasing age, at least up until the age of 60. Unnecessary removal of middle-aged pilots on medical grounds by younger, less experienced pilots has been shown to be detrimental to air safety.²¹
During the FAA pre-employment medical examination, medication use requires consideration. If a prospective pilot indicates that they use prescribed medication to treat depression, they are automatically disqualified without recourse of appeal. Since women are more likely to be diagnosed and treated with antidepressant medication, consideration needs to also be given to gender bias in pre-employment examinations. As is often the case, this criterion is arbitrary and not supported by scientific evidence. The reality is that the exclusion criteria may encourage pilots to fly when they are depressed and, more alarmingly, self-medicate some of the symptoms of depression (e.g. early morning awakening) with over-the-counter medications, such as diphenhydramine. The dictum “first do no harm” appears to be ignored in what is often considered an otherwise benign, if not effective, process. Regarding the industry in general, McGregor has referenced the high degree of subjectivity regarding pre-employment exams in the entire airline industry.²²
In the same context, the issues of shame and humiliation should also be considered. For example, as part of the USA’s Reserve Officer Training Corps “pre-employment” process, young men and women, typically of 17 years of age, are subjected to a physical exam that includes an anal inspection by the examiner. If the examining physician indicates that this portion of the examination was deferred, the candidates are not eligible to proceed to training. Although this might be considered an extreme example, it is likely that undue anxiety is experienced by pre-employment candidates yet this requirement is arbitrary and unsubstantiated. At the pre-employment level, regarding fitness for military duty, Popper has criticized the medical process as being mechanistic and fragmented.²³

Paternalism versus risk factors

Physical capacity is essential for highly demanding occupations, especially when public safety is involved.² However, often non-essential job elements are included. For example, it is a common practice to measure nicotine levels during pre-employment examinations for prospective firefighters. While the effects of smoking are well known, this behaviour does not represent a “direct threat” (i.e. the evolving legal standard which includes the components of imminent threat).²⁴
Smoking has been found to be related to an increased risk of work-related injury.²⁵ However, as pointed out by the authors, using smoking as a medical exclusion criteria would result in unemployment of an unacceptably high percentage of many populations. Furthermore, given that many risk factors (such as smoking) are associated with higher job demands as well as long latency of onset, many workers would not be able to change jobs.
The Americans for Disability Act includes the notion that overprotection or paternalism of workers is not acceptable. In the case of using nicotine levels to determine smoking behaviour, it is not clear if the objective is the latter or if it is more related to potential economic results, as discussed above. Moreover, there is no evidence of an added economic benefit to the business of pre-employment medical exams. However, the pre-employment examination could be transformed into a health promotion process that includes a discussion of risk factors. As Chau et al. have indicated, preventive measures could help make workers aware of risks and therefore improve their lifestyles.²⁵

Psychiatric disorders and substance abuse

Mental health dysfunction is reported to be related to absenteeism, long-term sickness and early retirement.²⁶ According to Glozier et al., mental ill health is the second largest cause of work-related problems, after musculoskeletal dysfunction.²⁶ In the United Kingdom, mental illness accounts for one third of all work-related illness, is the second major cause of long-term occupational absence and is responsible for 20% of early retirement.^27,28
Not surprisingly, surveys in both Canada and the USA have suggested that workers with alcohol and substance abuse have significantly higher rates of disability.^29,30 In addition, Kessler et al. have found that combinations of mental illness, substance abuse and chronic physical illness result in greater disability than would be predicted by simply adding their component effects.²⁹ A previous history of low back pain, particularly when associated with absence from work for more than one month or co-morbidity with depression, was associated with significantly higher absence from work.^30,31 In addition, certain conditions are more critical because of their potential for serious workplace disruption. For example, it is generally accepted that workplace violence should be prevented to “the greatest degree possible, by careful evaluation of fitness for work”.³² Unfortunately, assessment of mental health and the potential for alcohol abuse, including the use of standardized screening questionnaires such as MAST (Michigan Alcohol Screening Test) or psychiatric illness history, during the pre-employment examination has not fared well.³² In contrast, work history has been found to be the most important element in assessing fitness for work.^33,34 The most important variable in predicting the risk of violence in the workplace is a past history of poorly controlled aggression.³²
The presence of psychiatric conditions in the workplace is a problem of ever-increasing significance.³² However, Glozier et al. concluded that screening for common mental disorders during a pre-employment process was “pointless”.²⁶ Even in the case of depression and anxiety, there is no empirical evidence regarding variables that might predict successful employment.³⁵ However, community surveys in both Canada and the USA have found that people with substance abuse problems do experience more disability days than the rest of the population.^29,30 In a study performed for the International Labour Organization, it was noted that approximately 80% of drug testing worldwide occurred as part of a pre-employment process.³⁶ Similarly, pre-employment drug testing was performed by 98% of companies in the USA, while only 3% of companies did this in 1986.^37,38 However, 80% of the companies acknowledged that they had never performed a cost-effectiveness analysis. One such analysis concluded that it cost a company US$ 77 000 to find one substance user during the pre-employment process.³⁸ It appears that pre-employment testing has no impact on reducing either absenteeism or productivity and so White has suggested that there is insufficient support for drug testing programmes as pre-employment tools.³⁸
Shahandeh & Coborn pointed out the ethical issues that arose as a result of workplace drug testing in Europe.³⁶ White has also discussed privacy and civil rights issues.³⁸ French, Roebuck & Alexandre concluded that, “besides the legal ramifications, drug testing worksites may discourage highly productive employees”.³⁷

Conclusion

Any health assessment should be appropriate to the requirement.³⁹ Medical examinations are only justified when the job involves working in hazardous environments, requires high standards of fitness, is required by law or when the safety of other workers or of the public is concerned. Generally, a health assessment by questionnaire should suffice and physicians should advise against the application of physical or mental standards that are not relevant to fulfilment of the essential job functions.
Accordingly, to satisfy duty-of-care requirements without discriminating against people, it is important to undertake a case-specific assessment of risk. To accomplish this, knowledge of the relevant medical history, the proposed job and the work location is required.⁴⁰ Three specific recommendations are suggested. First, to eliminate the pre-employment physical examination. It is reasonable to require an applicant to complete a medical history form. A medical examiner can then review this with the applicant, including a discussion of risk factors and strategies for health promotion. It is likely that medical examiners will need some brief training in this process. It has been argued that evidence alone is often not a sufficient guide for action in occupational health.⁴¹ According to Franco, “the occupational health physician must have skills to identify the problem in its context correctly”.⁴¹ Accordingly, it is recommended that a job-demands analysis should be available for inspection by the physician. Medical examiners should be able to request additional testing or data as is deemed necessary, especially in consideration of certain international assignments.
Second, to eliminate pre-employment drug screening. There is insufficient evidence to suggest that this process is cost-effective. This screening likely represents an expensive and redundant alternative to an examination of previous work history.
Third, to develop some consensus regarding best practice and conduct clinical trials regarding assumptions. If a set of consensus-based recommendations can be developed, assistance should be provided to medical directors and others to implement change. Appreciate that a paradigm change of any sort is difficult to occur and improvement goals should be incremental. Focus should be on the ethical and evidence-base for pre-employment practices. Ideally, these practices should not exclude impaired or at-risk workers but should strive to fit jobs to their abilities and provide counselling for risk management. ■

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Acknowledgements

I would like to thank Dr Allen of the University of Connecticut School of Humanitarian Administrative Studies, Dr Glen Pransky, Liberty Mutual Research Institute for Safety, and Dr Brian Davies, Medical Director of the United Nations Medical Service, for their support.

Funding: There was no funding for this paper. This work was performed on a voluntary basis at the request of the United Nations Medical Services.
Competing interests: None declared.

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