¿Por qué es tan difícil bajar de peso? The Lancet Diabetes & Endocrinology

Los mecanismos biológicos adaptativos que "defienden" el peso | 13 ABR 15

Las estrategias para el descenso de peso deben considerar los mecanismos biológicos que se oponen a ello.

Autor: Christopher N Ochneremail , Adam G Tsai , Robert F Kushner , Thomas A Wadden Fuente: The Lancet Diabetes & Endocrinology Volume 3, No. 4, p232–234, April 2015 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00009-1 

Treating obesity seriously: when recommendations for lifestyle change confront biological adaptations

Muchos médicos no están adecuadamente informados de los motivos por los que los individuos con obesidad luchan para lograr y mantener la pérdida de peso,¹ y esta mala conciencia se opone a la prestación eficiente de las intervenciones.² 

Con independencia del peso inicial, la restricción calórica desencadena varias adaptaciones biológicas diseñadas para evitar el hambre y la desnutrición.³ Estas adaptaciones pueden ser tan potentes como para socavar la eficacia a largo plazo de la modificación del estilo de vida en la mayoría de los individuos con obesidad, sobre todo en un ambiente que promueva el consumo excesivo de energía.

Sin embargo, no son las únicas presiones biológicas que se deben superar para un tratamiento exitoso. También se producen adaptaciones biológicas adicionales con el desarrollo de la obesidad y éstas funcionan para preservar o incluso aumentar el peso corporal de por vida en un individuo. Por ejemplo, se produce la proliferación de preadipocitos que aumentan la capacidad de almacenamiento de grasa. Además, con el consumo excesivo y crónico de alimentos agradables al paladar se desarrolla una habituación a las señales de recompensa de la dopamina neural lo que lleva a un déficit de la recompensa percibida y a aumentos compensatorios del consumo.⁴

Es importante destacar que estas últimas adaptaciones no se observan típicamente en individuos que tienen sobrepeso, se producen sólo después de que la obesidad se ha mantenido durante cierto tiempo.³ Por lo tanto, la mejora del estilo de vida puede ser suficiente para producir reducciones en el peso corporal antes de que la obesidad sea sostenida en el tiempo. Una vez establecida la obesidad, sin embargo, el peso corporal parece ser biológicamente sellado y defendido. Por lo tanto, la mera recomendación de evitar alimentos densos en calorías podría no ser más eficaz para el paciente típico que busca la reducción de peso de lo que sería una recomendación de evitar los objetos afilados para alguien que está sangrando profusamente.

La evidencia sugiere que estas adaptaciones biológicas a menudo persisten indefinidamente, incluso cuando una persona alcanza un IMC saludable a través del cambio conductual inducido para la pérdida de peso.³

Más evidencia indica que la presión biológica para restaurar el peso corporal al nivel más alto sostenido se hace más fuerte a medida que aumenta la pérdida de peso.⁵ Por lo tanto, se sugiere que pocas personas alguna vez realmente se recuperan de la obesidad; las personas que antes tenían obesidad, pero que son capaces de volver a alcanzar un peso corporal saludable a través de la dieta y el ejercicio todavía tienen una "obesidad en remisión" y son biológicamente muy diferentes de los individuos de la misma edad, sexo y peso corporal que nunca tuvieron obesidad.

Estas adaptaciones biológicsd deben ser abordadas en la mayoría de las personas para lograr una  pérdida de peso sostenida a largo plazo. Creemos que estos mecanismos explican en gran medida las pobres tasas de éxito obtenidas con la modificación del estilo de vida y obligan a los médicos a ir más allá de las meras recomendaciones de comer menos y moverse más.

Dado que la obesidad sostenida es en gran parte una enfermedad mediada biológicamente, es más probable que se necesiten intervenciones basadas en esa biología para contrarrestar las adaptaciones compensatorias que mantienen el mayor peso corporal en la vida de un individuo.

Por ejemplo, la terapia de sustitución de leptina puede normalizar las reducciones inducidas por la dieta en el gasto de energía y en la respuesta neural.⁶ Sin embargo, la comercialización de la terapia de reemplazo con leptina aún no han tenido éxito.

Las intervenciones con base biológica actuales comprenden medicamentos contra la obesidad, la cirugía bariátrica y, el más reciente desarrollo, el bloqueo del nervio vago intra-abdominal intermitente. Los perfiles de riesgo-beneficio de los fármacos contra la obesidad y de los procedimientos bariátricos han mejorado en los últimos años; sin embargo, a largo plazo (> 2 años) los datos de los medicamentos recientemente aprobados aún están pendientes. Las pruebas iniciales sugieren que estos nuevos fármacos podrían tener: ya sea una menor tasa de efectos secundarios (Lorcaserin) o una mayor eficacia (fentermina / topiramato de liberación prolongada y bupropión / naltrexona) en relación a los tratamientos farmacológicos previos.^{7 8}. Sin embargo, no se han hecho comparaciones empíricas.

Liraglutida, un péptido-1 agonista del receptor de tipo glucagón inyectable, también fue recientemente aprobado para el control de peso a largo plazo.

Por último, el bloqueo del nervio vago utiliza un dispositivo similar a un marcapasos implantado para bloquear de forma intermitente la señalización en el eje intestino-cerebro a través del nervio vago abdominal (dispositico Maestro).

Estas intervenciones no corrigen permanentemente las adaptaciones biológicas que socavan los esfuerzos para lograr una pérdida de peso saludable, pero lo hacen mientras se usan, alterando la señalización neuronal y hormonal asociada con el apetito para reducir el hambre y la ingesta de calorías, y pueden producir una reducción de peso del 4-10%. Los datos también sugieren que la combinación de fármacos contra la obesidad con la modificación del estilo de vida más intenso probablemente aumenta la tasa de pérdida de peso.

Las opciones quirúrgicas más comunes para la obesidad extrema incluyen la derivación de Roux-en-Y gástrica, la gastrectomía en manga, y la banda gástrica ajustable. Se ha reportado una pérdida de peso considerable (aproximadamente el 25% de peso corporal inicial para el bypass gástrico Roux-en-Y) en hasta 20 años de seguimiento.¹⁰ Además, el bypass gástrico corrige los cambios inducidos por la obesidad en  los perfiles hormonales¹¹ relacionados con el apetito y con la capacidad de respuesta neural,¹² lo que podría explicar por qué la cirugía bariátrica es el único tratamiento disponible para mostrar la eficacia a largo plazo.

Aunque útiles, las intervenciones basadas en la biología disponibles no son universalmente eficaces para contrarrestar la interacción de la obesidad con una predisposición biológica para el almacenamiento de energía y un ambiente que promueva el alto consumo. Hasta que se puedan hacer cambios sustanciales en el entorno de la alimentación y en la actividad, la obesidad debe ser tratada como una enfermedad crónica y a menudo resistente al tratamiento, como una enfermedad médica con bases biológicas (y de comportamiento).

En concreto, los médicos deben ser proactivos en el tratamiento y en la prevención de la obesidad con los pacientes que tienen sobrepeso y, para aquellos que ya han sufrido obesidad, los médicos deben poner en práctica un enfoque de tratamiento multimodal que incluya intervenciones de base biológica como la farmacoterapia y la cirugía cuando resultan apropiadas.¹³

La relación riesgo-beneficio de estos tratamientos con base biológica debe establecerse para cada paciente y se deben sopesar los riesgos potenciales que plantean los trastornos comórbidos asociados. Se recomienda el uso de la modificación del estilo de vida para tratar a personas con obesidad sostenida, pero debe ser solo un componente más de una estrategia de tratamiento multimodal.

También es importante que los médicos tengan en cuenta que las pérdidas de peso de sólo 5 a 10 % del peso corporal inicial son suficientes para obtener reducciones clínicamente significativas en los biomarcadores relacionados con el peso, a pesar de que este nivel de pérdida de peso podría ser decepcionante para algunos pacientes con impulsados por metas estéticas.

Por último, animamos a los clínicos para monitorear el progreso de la pérdida de peso de los pacientes y a adaptar las estrategias de tratamiento en el tiempo. Se deben desarrollar en todos los casos planes específicos para mantener el peso perdido  Por ejemplo, una persona puede tener inicialmente éxito en perder peso con la modificación del estilo de vida, pero necesita tratamiento farmacológico para mantener la pérdida de peso clínicamente significativa.

Ver panel para un resumen de las recomendaciones para la prevención y tratamiento de la obesidad, y el recientemente publicado informe del  NIH14 con un grupo de recomendaciones para el mantenimiento de la pérdida de peso.

Instamos a los profesionales de la comunidad médica y científica a buscar una mejor comprensión de los factores biológicos que mantienen la obesidad y a acercarse a ella como una enfermedad que no se puede prevenir o curar con fiabilidad con los métodos actuales de primera línea disponibles.

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Recomendaciones

Prevención •  Abordar proactivamente la prevención en pacientes con sobrepeso. La obesidad es mucho más difícil de abordar, una vez establecida y, por lo tanto, los médicos deben hacer frente a la importancia de una nutrición adecuada y a la actividad física antes del desarrollo de la obesidad. • Concéntrese en el estilo de vida. Debido a que varias adaptaciones biológicas que conservan mayor peso corporal de por vida no parecen ocurrir hasta que se establece la obesidad, las intervenciones conductuales validadas podrían ser suficientes para regular el peso corporal. • Continuar monitoreando el progreso y ajustar la estrategia. Las estrategias deben ser continuas y tener en cuenta el hecho de que el mantenimiento de la pérdida de peso es más difícil que la pérdida de peso. Formular una estrategia específica y proporcionar recursos para el mantenimiento de la pérdida de peso a los pacientes que tienen sobrepeso y son capaces de lograr la pérdida de peso a través de la modificación del estilo de vida. Tratamiento • Animar a los pacientes con obesidad a considerar el tratamiento, incluso si la obesidad no es la principal queja. Abordar el aumento del riesgo de enfermedades graves y las opciones de tratamiento que se ofrecen. • Considere la posibilidad de intervenciones de base biológica. Es probable que sea insuficiente la modificación de estilo de vida solo. Considere medicamentos o cirugía solo cuando sea apropiado. •  Implementar una estrategia de tratamiento multifacético. Construir un plan de tratamiento individualizado que involucre a diferentes tratamientos que pueden incluir las dietas altamente estructuradas, una dieta alta en proteínas, el aumento de la actividad física, las drogas y la cirugía bariátrica. • Recomendar la cirugía cuando sea apropiado, ya que la cirugía bariátrica es el único tratamiento eficaz a largo plazo disponible para la obesidad. Intento de modificación de estilo de vida muy estructurado y discutir la farmacoterapia primero. Los pacientes en los que el cambio de estilo de vida no sea exitoso, particularmente aquellos con obesidad clínicamente severa, deben ser informados sobre los riesgos y beneficios potenciales de la cirugía bariátrica. • Continuar monitoreando el progreso y ajustar la estrategia de tratamiento según sea necesario. Formular una estrategia específica y proporcionar recursos para el mantenimiento de la pérdida de peso. La medicación puede ser considerada cuando los esfuerzos de pérdida de peso a través del comportamiento disminuyen. • Informar a los pacientes de los desafíos para el mantenimiento de pérdida de peso. Los pacientes que logran una pérdida significativa de peso a través de cambios de estilo de vida pueden llegar a ser metabólicamente más eficientes y tendrán que ingerir hasta 300 calorías menos (o quemar hasta 300 calorías más) por día que alguien de su mismo peso que nunca tuvo obesidad, sólo para mantener ese peso. Informar a los pacientes acerca de los poderosos mecanismos biológicos fomentan la recuperación del peso y del uso de tratamientos con base biológica (por ejemplo, drogas) y que ello no es un reflejo de la voluntad débil.

Campos electromagnéticos y salud pública: teléfonos móviles - OMS

Campos electromagnéticos y salud pública: teléfonos móviles

Nota descriptiva N°193
Octubre de 2014

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Datos y cifras

• El uso de teléfonos móviles se ha universalizado: en el mundo hay unos 6900 millones de contratos de telefonía móvil.
• El Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer ha clasificado los campos electromagnéticos producidos por los teléfonos móviles como posiblemente carcinógenos para los seres humanos.
• Hay estudios en curso para analizar más a fondo los posibles efectos a largo plazo del uso de los teléfonos móviles.
• En 2016, la OMS realizará una evaluación formal de los riesgos a partir de todos los resultados de salud estudiados en relación con campos de radiofrecuencias.

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Actualmente los teléfonos móviles, o celulares, son parte integrante del moderno sistema de telecomunicaciones. En muchos países los utiliza más del 50% de la población, y el mercado está creciendo rápidamente. A finales de 2009 había en todo el mundo unos 6900 millones de contratos de telefonía móvil. En algunos lugares, esos aparatos son los más fiables o los únicos disponibles.

Dado el gran número de usuarios de teléfonos móviles, es importante investigar, comprender y seguir de cerca las repercusiones que podrían tener en la salud pública.

Los móviles se comunican entre sí emitiendo ondas de radio a través de una red de antenas fijas denominadas «estaciones base». Las ondas de radiofrecuencia son campos electromagnéticos pero, a diferencia de las radiaciones ionizantes, como los rayos X o gamma, no pueden escindir los enlaces químicos ni causar ionización en el cuerpo humano.

Niveles de exposición

Los teléfonos móviles son transmisores de radiofrecuencias de baja potencia, pues funcionan en un intervalo de frecuencias de entre 450 y 2700 MHz y tienen un pico de potencia que va de 0,1 a 2 vatios. El aparato sólo transmite energía cuando está encendido. La potencia (y por lo tanto la exposición del usuario a las radiofrecuencias) desciende rápidamente al aumentar la distancia con el dispositivo. Una persona que utiliza el teléfono móvil a una distancia de entre 30 y 40 centímetros de su cuerpo – por ejemplo, al escribir mensajes de texto, navegar por Internet o cuando se utiliza un dispositivo «manos libres» – estará mucho menos expuesta a campos de radiofrecuencia que quienes lo utilizan acercando el aparato a su cabeza.

Además de utilizar dispositivos «manos libres», que permiten mantener el teléfono separado de la cabeza y el cuerpo durante la llamada, el nivel de exposición también se reduce si se disminuye la cantidad de llamadas y su duración. El empleo del teléfono en zonas con una buena recepción también conlleva una disminución del nivel de exposición, ya que de ese modo el aparato transmite a una potencia reducida. La eficacia de ciertos dispositivos comerciales ideados para reducir la exposición a los campos electromagnéticos no está demostrada.

Los teléfonos móviles suelen estar prohibidos en los hospitales y a bordo de los aviones, ya que las señales de radiofrecuencia pueden interferir con ciertos aparatos médicos electrónicos y con los sistemas de de navegación aérea.

¿Tienen los móviles efectos en la salud?

En los dos últimos decenios se ha realizado un gran número de estudios para determinar si los teléfonos móviles pueden plantear riesgos para la salud. Hasta la fecha no se ha confirmado que el uso del teléfono móvil tenga efectos perjudiciales para la salud.

Efectos a corto plazo

La principal consecuencia de la interacción entre la energía radioeléctrica y el cuerpo humano es el calentamiento de los tejidos. En el caso de las frecuencias utilizadas por los teléfonos móviles, la mayor parte de la energía es absorbida por la piel y otros tejidos superficiales, de modo que el aumento de temperatura en el cerebro o en otros órganos del cuerpo es insignificante.

En varios estudios se han investigado los efectos de los campos de radiofrecuencia en la actividad eléctrica cerebral, la función cognitiva, el sueño, el ritmo cardíaco y la presión arterial en voluntarios. Hasta la fecha, esos estudios parecen indicar que no hay pruebas fehacientes de que la exposición a campos de radiofrecuencia de nivel inferior a los que provocan el calentamiento de los tejidos tenga efectos perjudiciales para la salud.

Además, tampoco se ha conseguido probar que exista una relación causal entre la exposición a campos electromagnéticos y ciertos síntomas notificados por los propios pacientes, fenómeno conocido como «hipersensibilidad electromagnética».

Efectos a largo plazo

Las investigaciones epidemiológicas para analizar los posibles riesgos a largo plazo derivados de la exposición a las radiofrecuencias se han centrado sobre todo en hallar un nexo entre los tumores cerebrales y el uso de teléfonos móviles. Sin embargo, dado que numerosos tipos de cáncer no son detectables hasta muchos años después del contacto que pudo provocar el tumor y el uso de los teléfonos móviles no se generalizó hasta principios del decenio de 1990, a día de hoy en los estudios epidemiológicos sólo pueden analizarse los tipos de cáncer que se manifiestan en un plazo más breve. Aun así, los resultados de estudios realizados con animales coinciden en que la exposición a largo plazo a campos de radiofrecuencias no aumenta el riesgo de contraer cáncer.

Se han realizado o están en curso varios estudios epidemiológicos multinacionales de gran envergadura, entre ellos estudios de casos y testigos y estudios prospectivos de cohortes, en los que se han examinado varios criterios de valoración en adultos. El mayor estudio retrospectivo de casos y testigos en adultos realizado hasta la fecha, conocido como INTERPHONE, coordinado por el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC), se ideó para determinar si había vínculos entre el uso de los teléfonos móviles y el cáncer de cabeza y cuello en adultos.

El análisis de los datos internacionales combinados procedentes de 13 países participantes no reveló un aumento del riesgo de glioma ni meningioma con el uso del teléfono móvil durante más de 10 años. Hay ciertos indicios de un aumento del riesgo de glioma en las personas que se hallaban en el 10% más alto de horas acumuladas de uso del móvil, aunque no se observó una tendencia uniforme de aumento del riesgo con el mayor tiempo de uso. Los investigadores señalaron que los sesgos y errores limitan la solidez de estas conclusiones e impiden hacer una interpretación causal. Basándose en buena parte en estos datos, el CIIC ha clasificado los campos electromagnéticos de radiofrecuencia como posiblemente carcinógenos para los seres humanos (grupo 2B), categoría que se utiliza cuando se considera que una asociación causal es creíble, pero el azar, los sesgos o los factores de confusión no pueden descartarse con una confianza razonable.

Si bien los datos obtenidos en el estudio INTERPHONE no indican un aumento del riesgo de sufrir tumores cerebrales, el uso cada vez mayor del teléfono móvil y la falta de datos referentes a su utilización por periodos de más de 15 años hacen evidente la necesidad de seguir investigando la relación del uso de este aparato con el riesgo de contraer cáncer cerebral. En concreto, dada la reciente popularidad de los teléfonos móviles entre los jóvenes y, por consiguiente, la posibilidad de una exposición más prolongada a lo largo de la vida, la OMS ha impulsado que se ahonden las investigaciones en este grupo de población. En estos momentos, se están llevando a cabo diversos estudios que investigan los posibles efectos sobre la salud de niños y adolescentes.

Directrices sobre los límites de exposición

Los límites de exposición a las radiofrecuencias de los usuarios de teléfonos móviles se expresan según el coeficiente de absorción específica, es decir, la tasa de absorción de energía de radiofrecuencia por unidad de masa corporal. En la actualidad dos entidades internacionales 1 2 han elaborado directrices sobre los límites de exposición para los trabajadores y para el público en general, a excepción de los pacientes sometidos a diagnóstico médico o tratamiento. Esas orientaciones se basan en un análisis pormenorizado de los datos científicos disponibles.

Respuesta de La OMS

En 1996, en respuesta a la inquietud manifestada por el público y los gobiernos, la OMS instituyó el Proyecto Internacional de Campos Electromagnéticos (CEM) para evaluar los datos científicos existentes sobre los posibles efectos de esos campos en la salud. En 2016, la OMS realizará una evaluación formal de los riesgos a partir de todos los resultados de salud estudiados en relación con campos de radiofrecuencias. Además, como se mencinó anteriormente, en mayo de 2011 el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, organismo especializado de la OMS, examinó el potencial carcinógeno de los campos de radiofrecuencias producidos por los teléfonos móviles.

Asimismo, la OMS determina y promueve periódicamente las prioridades de investigación relativas a los campos de radiofrecuencia y la salud para subsanar la falta de conocimientos mediante sus agendas de investigación.

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1 Comisión Internacional de Protección contra las Radiaciones No Ionizantes – ICNIRP, 2009 [http://www.icnirp.org/documents/StatementEMF.pdf]

2 Instituto de Ingenieros Electricistas y Electrónicos IEEE Std C95.1 – 2005. IEEE standard for safety levels with respect to human exposure to radio frequency electromagnetic fields, 3 kHz to 300 GHZ

Detección de Infecciones dentales agudas graves - prevención

Los médicos generales y de emergencias reciben con frecuencia consultas por problemas dentales, pero a menudo tienen poca o ninguna formación en este tema.

Management of severe acute dental infections

Autor: Douglas P Robertson, William Keys, Riina Rautemaa-Richardson, Ronnie Burns, Andrew J Smith Fuente: BMJ 2000;321:559-6

Dra. Marta Papponetti

La infección dental aguda suele ocurrir cuando las bacterias invaden la pulpa dental (nervio), pero también se propaga a los tejidos que rodean al diente. Según un importante análisis sistemático de estudios de sección transversal, los signos radiológicos de la infección dental con afectación del soporte óseo son extremadamente comunes, afectando al 0,5-13,9% (media 5,4%) de todos los dientes.

Además de la enfermedad localizada, las infecciones dentales pueden propagarse a la región, pero también puede hacerlo por vía hematógena, dando lugar a la propagación de las infecciones graves, especialmente en los pacientes médicamente comprometidos. Los médicos generales y los que trabajan en servicios de urgencia frecuentemente reciben consultas por problemas dentales, pero a menudo tienen poca o ninguna formación en este tema. El propósito de esta revisión es ayudar a los médicos generales y no especialistas en el diagnóstico inicial y el manejo de las infecciones dentales agudas.

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¿Qué es la infección dental?

El diente se compone de una corona visible compuesta de dentina y esmalte y una raíz, compuesta de dentina. Su interior es de un tejido fibroso blando llamado pulpa dental. Los abscesos dentales agudos se producen como resultado de la invasión bacteriana del espacio de la pulpa. Cómunmente, la afección está precipitada por caries avanzadas, un tratamiento de conducto fallido, una infección crónica avanzada de las estructuras de soporte del diente (periodontitis) o el trauma.

La infección puede estar restringida al espacio de la pulpa o al área periapical del diente afectado, o bien extenderse al hueso dentoalveolar circundante, así como a los tejidos blandos, provocando celulitis, con el potencial de comprometer la vía aérea. Los abscesos dentales también pueden producirse en los dientes que han erupsionado parcialmente (pericoronaritis). Esto afecta con mayor frecuencia a los terceros molares, también conocidos como muelas del juicio.

¿En quiénes se produce?

Las infecciones dentales que afectan la pulpa y causan dolor son comunes en todo el mundo; el 90% de las personas ha experimentado problemas dentales o dolor de muelas causados por caries. Aunque la caries dental es un problema mayor en los países en desarrollo, también afecta a las personas de los países con sistemas de salud bien desarrollados. Un estudio transversal halló que el 2% de los adultos del Reino Unido tenía signos de infección dental con afectación ósea.

Un factor importante para el desarrollo de las infecciones dentales en todo el mundo es la posibilidad que tiene el paciente de acceder al tratamiento dental, con cifras que oscilan entre 1 dentista/1.000 pacientes en lugares como Alemania y Reino Unido, a 1 dentista/900.000 en el África subsahariana. El número de pacientes ingleses hospitalizados para el tratamiento de las infecciones dentales difusas se duplicó desde 1998 hasta 2.008. Este aumento afectó de manera desproporcionada a los pacientes de los grupos socioeconómicos más bajos, que tienen un acceso deficiente al odontólogo.

Los pacientes inmunodeprimidos, como las personas con diabetes mal controlada y de edad avanzada, también están en riesgo de propagación de las infecciones más graves. En un pequeño estudio retrospectivo de Finlandia y en un estudio más amplio de Taiwán, los pacientes médicamente comprometidos con infecciones dentales resultaron tener un mayor riesgo de complicaciones sistémicas, como las infecciones sistémicas fatales comparados con los pacientes con infección dental pero previamente sanos.

 ¿Cuál es la causa?

Las bacterias comúnmente aisladas en las infecciones dentales comprenden una mezcla de estreptococos orales, en particular el grupo Streptococcus anginosus (comúnmente referido como  estreptococos del grupo "milleri") y los anaerobios estrictos, como los estreptococos anaerobios y, las especies de Prevotella y Fusobacterium. En general, estas cepas suelen ser sensibles a los antibióticos de uso común (amoxicilina o eritromicina). Raras veces se usan combinados con metronidazol a menos que exista una fuerte sospecha de infección por especies de Prevotella lactamasa β positivas.

¿Se puede prevenir?

La mayoría de los abscesos dentales son secundarios a una caries dental y por lo tanto, en gran medida pueden evitarse si se siguen las recomendaciones básicas para la salud oral.

Indicaciones para la prevención de la caries dental en niños

• Los dientes deben cepillarse 2 veces al día usando pasta de dientes que contenga al menos 1.000-1.500 ppm de fluoruro: La pasta dental se escupe y debe evitarse enjuagar la boca con agua. • Se debe disminuir la cantidad y frecuencia de la ingesta de azúcar; en particular, deben evitarse las comidas azucaradas entre comidas e inmediatamente antes de acostarse. • Es conveniente reemplazar el azúcar por otros edulcorantes, como el xilitol. • Es importante que los pacientes se registren con un dentista y asistan de acuerdo a la evaluación del riesgo individual. • Los médicos deben tener en cuenta el riesgo de caries dental de los medicamentos azucarados y considerar esta característica  al prescribir. • Los profesionales no odontólogos deben ser conscientes del notable aumento del riesgo de caries dental en presencia de sequedad bucal. • Para los pacientes con sequedad bucal puede prescribirse saliva artificial con bajo nivel de azúcar o goma de mascar sin azúcar. • Los médicos generales deberían alentar activamente a los pacientes con alto riesgo de caries a asistir al dentista

¿Cuáles son los signos y síntomas de la infección dental localizada?

Los pacientes presentan trismo (limitación de la apertura bucal), disfagia o malestar sistémico que requieren atención médica inmediata. Se deben excluir otros diagnósticos posibles.

• Pulpitis u odontalgia: es una enfermedad inflamatoria de la pulpa, generalmente causada por caries dental o una obturación fallida. Se caracteriza por dolor intenso en la boca y la mandíbula, que es estimulado por el frío y el calor y que, en etapas posteriores aparece dolor dental al morder. El dolor puede ser agudo o sordo y mal localizado e irradiarse al oído. Fundamentalmente, no hay infección bacteriana del tejido circundante, ni hinchazón o supuración. La infección no responde a los antibióticos y a menudo la analgesia es ineficaz. Esta condición requiere la intervención del dentista.
   
• Trastornos temporomandibulares: el síndrome de disfunción témporomandibular por dolor se caracteriza por dolor, chasquidos, bloqueo mandibular o limitación de la apertura de la mandíbula, con dolor de los músculos faciales. El dolor de la enfermedad de la articulación temporomandibular suele ser de carácter sordo, mal localizado y se intensifica por el movimiento mandibular y puede estar asociado al trismo. Es posible que los pacientes tengan la costumbre de apretar o rechinar los dientes.
   
• Sinusitis: de vez en cuando los pacientes con sinusitis tienen dolor dental, lo que puede complicar el diagnóstico. En la sinusitis no complicada, el dolor suele ir acompañado de coriza y cefaleas y el dolor suele empeorar cuando se inclina la cabeza hacia adelante. El examen dental permite excluir las enfermedades dentales que pueden simular los síntomas de la sinusitis.
   
• Parotiditis: es una infección de la glándula salival parótida. Generalmente, las infecciones bacterianas se asocian con pacientes debilitados y deshidratados. Las infecciones virales, como las paperas, son más comunes en los pacientes más jóvenes.
   
• Sialolitiasis: es una condición en la que se forma una piedra dentro del conducto salival, comúnmente el conducto submandibular. El dolor y la hinchazón están asociados a la estimulación del flujo salival y por lo tanto, a la comida, la masticación y el hambre.
   
• Neuralgia del trigémino: es un trastorno nervioso que provoca episodios de dolor facial unilateral intenso, punzante, similar al dolor del shock eléctrico, que dura unos pocos segundos hasta un par de minutos. El inicio ocurre principalmente entre los 50 y los 70 años.
   
• Arteritis de células gigantes: es una vasculitis rara que afecta con mayor frecuencia a pacientes >50 años. En general, hay dolor de cabeza intenso, profundo, palpitante y persistente; dolor mandibular al comer y visión doble; el cuero cabelludo puede tener dolor al tacto. La falta de diagnóstico de esta condición puede llevar a la ceguera. Los análisis de sangre muestran un aumento significativo de la velocidad de eritrosedimentación.
   
• Trauma: el trauma o la fractura dental y maxilofacial puede presentarse con dolor e hinchazón en la región maxilofacial. La historia guiará al clínico para solicitar la opinión de un especialista maxilofacial.

¿Cuáles son los síntomas de alarma de la propagación de la infección dental?

Si bien por definición la infección dental localizada está limitada a la boca, puede extenderse a otras áreas de la región maxilofacial y más allá, a través de los planos tisulares y el torrente sanguíneo. La celulitis maxilofacial o la propagación de la infección odontogénica pueden ser mortales. La propagación de una infección odontogénica se presenta con mayor o menor hinchazón facial, trismo y dolor. También pueden estar presentes las características de la infección dental localizada.

Signos y síntomas de infección dental localizada

• Dolor en la boca y la mandíbula • Inflamación dentro de la boca • Diente móvil • Sensibilidad al morder o golpear el diente afectado • Dolor a la palpación de la encía que rodea el diente afectado •Drenaje espontáneo de pus

Signos de alarma sugestivos de infección dental difusa

• Fiebre • Taquicardia o taquipnea • Trismo; puede ser relativo debido al dolor, o absoluto debido a una colección dentro del músculo; los espasmos musculares aparecen cuando hay compromiso del espacio mastsicador • Agrandamiento de la lengua y piso de la boca, babeo • Celulitis periorbitaria • Dificultad para hablar, tragar y respirar • Hipotensión • Leucocitosis • Linfadenopatía • Deshidratación

Los pacientes con signos y síntomas graves deben ser revisados sin demora por un cirujano oral y maxilofacial en un hospital. La vía de propagación del absceso dental se determina por la relación del ápice de la raíz con la inserción del músculo relevante y los planos faciales y puede incluir varios espacios anatómicos, el cuello, la zona periorbitaria, el seno cavernoso o el mediastino.

Los pacientes que no han tenido un tratamiento dental previo o que solamente han recibido tratamiento antibiótico tienen una media de proteína C reactiva más elevada y leucocitosis, por lo que tienen mayor riesgo de hospitalizaciones prolongadas e internación en una unidad de terapia intensiva.

La base del tratamiento es la pronta administración de antibióticos intravenosos como la bencilpenicilina y el metronidazol, junto con el drenaje quirúrgico apropiado. El trismo grave y el compromiso de la vía aérea requieren una revisión anestésica especializada y a menudo también el apoyo para su manejo. Las infecciones dentales deben ser consideradas una fuente potencial de sepsis, y los pacientes deben ser evaluados en consecuencia y tratados apropiadamente.

¿Cuáles son las pruebas diagnósticas útiles?

Las radiografías dentales pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. Aunque la ortopantomografía a menudo está disponible en los hospitales y brinda una vista panorámica útil de toda la dentición y las mandíbulas, pero puede carecer de suficiente detalle para mostrar los cambios tempranos en el hueso periapical, especialmente en la región anterior de la boca. Para tener una visión más detallada suelen ser necesarias las radiografías periapicales, pero normalmente solo están disponibles en la práctica odontológica general. Al igual que con todas las radiografías, éstas solo deberían ser solicitadas e interpretadas por alguien con una formación adecuada─ odontólogo, especialistas orales y maxilofaciales o radiólogos.

La radiolucencia de la corona dental confirma la presencia de caries ya que es menos densa que la estructura del diente sano. Del mismo modo, una imagen radiolúcida alrededor del ápice de la raíz confirma la presencia de destrucción ósea periapical e identifica al diente afectado. La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecografía brindan imágenes que pueden ser útiles para determinar la vía de propagación de las infecciones dentales más graves.

En su evolución, la pulpa de un diente afectado por un absceso periapical se necrosará y provocará dolor a la presión y no responde a las pruebas de vitalidad tales como la aplicación de frío o calor. Es posible que estas pruebas no estén disponibles en un ámbito de emergencias no odontológicas.

Para guiar el tratamiento de los casos difíciles en las investigaciones microbiológicas e informar las normas de prescripción empíricas, se podría hacer una aspiración para cultivo y antibiograma, a través de la mucosa intacta desinfectada. Es importante hacer el procesamiento y presentación de los informes de un laboratorio de microbiología especializado adecuados, aunque el informe de "flora oral normal" es inútil. Los resultados serán útiles para los pacientes que no responden a los tratamientos iniciales o si hay signos y síntomas de deterioro progresivo.

También es útil conocer la epidemiología de los patrones de sensibilidad antimicrobiana para aplicar en las guías para prescribir  empíricamente los antibióticos en las investigaciones de laboratorios de alta calidad.

Los hemocultivos están indicados en los pacientes con signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, incluyendo fiebre, taquicardia, taquipnea y recuento de glóbulos blancos <4.000 células/mm³ o >12.000 células/mm³ o, la presencia de más del 10% de neutrófilos inmaduros.

¿Qué pruebas de diagnóstico son útiles?

La confirmación de un diagnóstico puede ser apoyada por la radiografía dental.

¿Cómo se maneja?

Tratamiento de la infección dental grave Infección dental localizada Profesionales médicos generales y de emergencia Los abscesos dentales agudos responden bien al tratamiento local quirúrgico y al diagnóstico precoz; se aconseja la derivación a un dentista.   En ausencia de signos claros de propagación de la infección, aparte del dolor, no se deben prescribir antibióticos, incluso cuando no es posible iniciar de inmediato el tratamiento dental definitivo.   Deben prescribirse analgésicos y antiinflamatorios no esteroides.   Los antibióticos solo deben prescribirse en los pacientes con signos de propagación local sistémica o que están moderada o gravemente inmunocomprometidos. Hay poca evidencia para abogar por el uso de uno u otro régimen. Sin embargo, un curso corto con una dosis baja es eficaz para una mejoría clínica y puede reducir el desarrollo de resistencia (sic). El antimicrobiano de primera elección es la amoxicilina mientras que la clindamicina es una alternativa para aquellos que son alérgicos a la penicilina.   Cirujano dental • El drenaje debe hacerse lo antes posible. Esto se puede lograr por cualquiera de los siguientes procedimientos: Extracción del diente Acceso a través del canal de la raíz por un dentista Incisión del absceso (a través del acceso oportuno a los servicios dentales) • Una vez hecho el drenaje, no es necesario el suplemento con (en pacientes19 inmunocompetentes) • Se debe enviar el pus para cultivo y pruebas de sensibilidad • La buena práctica dicta que los pacientes deben ser revisados dentro de las 24 horas para asegurar la resolución y que la analgesia sea la  adecuada para permitir la nutrición y la hidratación adecuadas • La elección del tratamiento depende de si el diente puede ser salvado, la gravedad de la infección, y los deseos del paciente. Propagación de la infección dental Las infecciones dentales más graves deben ser evaluadas clínicamente para determinar el nivel de compromiso local y sistémico. Las infecciones profundas del cuello y la fascitis necrotizante descendente plantean un riesgo significativo para la vida. Evaluar el riesgo de las vías respiratorias comprometidas y proporcionar apoyo inmediato de las vías respiratorias en caso necesario. Es esencial evacuar el pus sin demora. Todos los espacios con afectación facial deben ser explorados  para remover los restos necróticos. Está indicado el uso concomitante de antibióticos de amplio espectro por vía parenteral, por ej., las combinaciones de un lactámicos β de amplio espectro, metronidazol y gentamicina. El antibiótico de elección debe ser revisado sobre la base del análisis microbiológico para asegurarse de que el antibiótico usado es el más adecuado. Estos pacientes deben ser tratados en un entorno multidisciplinario con acceso a la tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía y a las instalaciones tanto para la cirugía maxilofacial y cardiotorácica, así como la capacidad de proporcionar atención médica intensiva y manejo de las enfermedades subyacentes. El manejo de la sepsis es de alta prioridad y debe ser hacerse siguiendo las guías recientemente publicadas

 Manejo no especializado por los médicos generales y de emergencia

Los médicos pueden ser consultados por pacientes que presentan problemas dentales, pero su formación y experiencia para el manejo de estos casos son limitadas. A menudo, en los lugares donde el acceso a la atención dental es más difícil, los pacientes concurren a la sala de guardia o al édico general porque el acceso a estos servicios es más fácil, o el paciente no concurre habitualmente al dentista, o le teme a una intervención dental o tiene la expectativa de que un curso de antibióticos solucionará el problema.

Estos problemas se agravan con el transcurso de las horas. Los autores reconocen que actualmente el acceso a la prestación de servicios para el cuidado dental de emergencia es difícil, lo que empeora su manejo. El tratamiento de la infección dental aguda localizada debe seguir los principios quirúrgicos del diagnóstico rápido y el drenaje quirúrgico. Pero, estos principios no se aplican de forma universal por las razones antes mencionadas.

El papel del médico es identificar y tratar a los pacientes que tienen infecciones dentales difusas graves con sepsis y signos de alarma, para derivarlos inmediatamente a un cirujano oral y maxilofacial para su tratamiento, siguiendo las recomendaciones para la sepsis.

Para aquellos pacientes que necesitan ser atendidos por un dentista, los médicos deberían consultar o hacer la derivación en un plazo apropiado, mientras proporciona la analgesia correspondiente. Los médicos no pueden llevar a cabo procedimientos quirúrgicos intraorales por lo que deben tener en cuenta los servicios dentales locales, que atienden fuera de las horas de emergencia de los servicios dentales locales.

En ausencia de un diagnóstico definitivo, los médicos deben evitar posponer la derivación del paciente a un dentista porque han prescrito antibióticos, los que posiblemente son ineficaces, pudiendo retrasar la visita al dentista y empeorar los resultados. El seguro médico no cubriría a un médico que haga el manejo de un problema dental, ya que no está clasificado para esa práctica.

Los antibióticos solo deben prescribirse cuando el diagnóstico es claro y hay hinchazón facial o localizada, pero no hay posibilidad de acceso a la atención dental en las horas próximas. Es una buena idea revisar estos casos con el fin de asegurar su resolución, ya que los ensayos controlados aleatorizados muestran que los antibióticos solo pueden proporcionar un alivio a corto plazo.

Manejo por el odontólogo y el cirujano oral y maxilofacial

En general, el tratamiento de la infección dental localizada puede hacerse a través de la extracción del diente infectado; la incisión y el drenaje de todas las colecciones purulentas o, el  tratamiento de conducto. Una revisión sistemática de estos 3 métodos demostró que son seguros y eficaces para hacer frente a la infección dental. Tanto un ensayo clínico aleatorizado y controlado como una revisión sistemática mostraron que, normalmente, la infección dental aguda responde al tratamiento quirúrgico sin necesidad de administrar antibióticos.

Otros 2 ensayos controlados con placebo investigaron la eficacia del tratamiento antibiótico en ausencia de signos de infección manifiestos y encontraron que los antibióticos no fueron eficaces para prevenir la propagación o la recurrencia de la infección, y que no deben reemplazar al manejo quirúrgico correcto. Tres ensayos aleatorizados y controlados también mostraron que en la administración de antibióticos conjuntamente con el drenaje en los pacientes inmunocompetentes no brindaron ningún beneficio adicional al manejo de la infección dental aguda localizada.

Ensayos clínicos aleatorizados y controlados avalan el uso de amoxicilina, fenoximetilpenicilina y clindamicina. Estudios de corte transversal han demostrado que los pacientes con evidencia de infecciones dentales propagadas y las personas en riesgo de infección (por ej., inmunodeprimidos y diabéticos) deberían ser tratados con precaución y derivados con urgencia.

No hay ensayos controlados y aleatorizados de buena calidad que comparen los métodos para el manejo de las infecciones dentales propagadas, por lo que el tratamiento sigue siendo empírico, basado en la intervención quirúrgica y el manejo de los medicamentos para la sepsis. Según la opinión de los expertos y los resultados de series de casos la hospitalización es necesaria para administrar antibióticos por vía intravenosa junto con el manejo de las vías respiratorias y el drenaje quirúrgico de todos los planos de tejidos infectados, bajo anestesia general y una estrecha observación y manejo de las enfermedades subyacentes.

La sepsis debe ser manejada de acuerdo a las guías internacionales, desarrolladas por la Society of Critical Care Medicine. La prescripción de antibióticos por vía parenteral se basa en los β lactámicos de amplio espectro, el metronidazol y la gentamicina.

Para responder a las preguntas sobre el tratamiento ideal de la infección dental severa aguda se necesitan más ensayos clínicos de buena calidad y de tamaño suficiente y rigor científico.

Puesta en marcha de los servicios

En algunas partes del mundo, los resultados del paciente no son buenos por el acceso limitado a la atención dental debidamente capacitada. Para asegurarse de que la atención del paciente no se vea comprometida, es necesario asegurar que el servicio comisionado posea una vía para la atención dental de calidad para los pacientes que experimentan estas infecciones potencialmente graves, que proporcionen una atención adecuada y oportuna, tanto dentro como fuera de las horas de trabajo normales.

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Preguntas para las investigaciones futuras

¿Por qué la incidencia del absceso dental está aumentando en el Reino Unido, sobre todo en los grupos socioeconómicos bajos?

¿Cuál es el tratamiento óptimo del absceso dental? y ¿dónde encajan los antibióticos más nuevos?

La infección dental crónica es común, pero solo pocas se convertirán en infecciones agudas. ¿Cuáles son los factores que controlan este proceso?

“El trabajo forzoso de 21 millones de personas no tiene excusa ni es inevitable, puede eliminarse”

Día Mundial de la Justicia Social 2015

La OIT reafirma su compromiso de trabajar en aras de la justicia social a través del mundo del trabajo.

• Casi 21 millones de personas son víctimas del trabajo forzoso: 11,4 millones de mujeres y niñas, y 9,5 millones de hombres y niños.
• Alrededor de 19 millones de víctimas son explotadas por individuos o empresas privadas y más de 2 millones por el Estado o grupos rebeldes.
• De aquellos que son explotados por individuos o empresas, 4,5 millones son víctimas de explotación sexual forzosa.
• El trabajo forzoso en la economía privada genera ganancias anuales ilegales de 150.000 millones de dólares por año.
• El trabajo doméstico, la agricultura, la construcción, la manufactura y el entretenimiento se encuentran entre los sectores más afectados.
• Los trabajadores migrantes y los pueblos indígenas son especialmente vulnerables al trabajo forzoso.

El Día Mundial de la Justicia Social debería movilizar la lucha contra la pobreza y la exclusión social. El trabajo realizado en condiciones de libertad, equidad, seguridad y dignidad humana – es decir, el trabajo decente – es una premisa esencial de la inclusión y un vector de justicia social. Sin embargo, a nivel mundial, hay una situación muy inquietante.

La brecha económica sigue aumentando: el 10 por ciento de los más ricos ganan un 30-40 por ciento de los ingresos totales, mientras que el 10 por ciento de los más pobres ganan entre el 2 y el 7 por ciento de dichos ingresos.

En 2013, 939 millones de trabajadores – lo que representa un 26,7 por ciento del empleo total, seguían viviendo con 2 dólares de los Estados Unidos al día, o menos. Millones de jóvenes sin perspectivas de empleo o con perspectivas de ser trabajadores pobres están perdiendo fe en las promesas de progreso económico y social.

Esta situación se agrava aún más por la falta generalizada de protección social básica. Millones de personas están sometidas a condiciones de trabajo inaceptables y tampoco se les reconocen sus derechos fundamentales.

Este año, las Naciones Unidas se están centrando en particular en los problemas de la trata de personas y las formas modernas de esclavitud – que niegan a muchas personas un derecho y una libertad fundamentales.

Actualmente, alrededor de 21 millones de mujeres, hombres y niños son obligados a trabajar en condiciones inhumanas en granjas, fábricas explotadoras, a bordo de embarcaciones de pesca, en la industria del sexo o en hogares privados. Los beneficios que se obtienen ilegalmente cada año con su explotación ascienden a 150 000 millones de dólares de los Estados Unidos.

Las mujeres y los niños están particularmente expuestos a ser secuestrados y vendidos como esclavos en situaciones de conflictos armados. En algunos casos, el trabajo forzoso mantiene a familias y comunidades enteras en situaciones abyectas de pobreza por varias generaciones.

Cada vez se reconoce más que esta situación debe cambiar y se está adquiriendo una sólida experiencia en materia de documentación y lucha contra el trabajo forzoso.

Para eliminar el trabajo forzoso se requieren enfoques integrados. Los gobiernos, los empleadores y sus organizaciones, los sindicatos y las organizaciones de la sociedad civil tienen su propio papel que desempeñar para proteger, defender y empoderar a las personas vulnerables, y para crear oportunidades de trabajo decente para todos.

El Protocolo de 2014 relativo al Convenio sobre el trabajo forzoso, 1930 (núm. 29) de la OIT  establece medidas de prevención que pueden adoptarse y también pide a los gobiernos que se aseguren de que las víctimas de trabajo forzoso tengan acceso a acciones jurídicas y de reparación efectivas, tales como una indemnización. 

El trabajo forzoso sí se puede evitar y no hay nada que lo excuse: si nos comprometemos con esta causa y nos dotamos de las políticas e instituciones apropiadas podremos acabar con el trabajo forzoso. Debemos aliarnos para que su eliminación se haga realidad.

Director General de la OIT: Guy Ryder